非营利性民办医疗机构的公益产权管理分析

，

(1.四川大学经济学院，成都 610064；2.西南财经大学成渝经济区发展研究院，成都 610074)

非营利组织的公益产权问题研究具有十分重要的理论和现实意义。非营利组织具有完善社会治理体系、沟通社会关系以及提供社会福利等功能，但由于其组织产权界定的不明晰，导致其功能发挥仍显不足。关于非营利组织的公益产权定义，有学者借鉴企业产权归置将其划分为所有权、使用权、经营权和收益权四组权力束，同时也有学者基于非营利组织的相关特性进行了公益产权定义。从权利束划分来看，周美芳(2005)以“法人产权制度”为切入点，以委托权、控制权与受益权的“三权”分离这一特殊的产权结构为基础构建了以控制权分享为基础的非营利组织公益产权。[1]宋胜菊、胡波(2009)从基金会的治理问题出发，认为产权分析是基金会治理的理论前提。基于公益基金会的非营利性以及多元关系人的存在，提出建立起基金会这一具体非营利组织类型的公益产权，弥补公益基金会产权的主体缺位。[2]王菲(2012)发现“公益产权”特殊性产生了非营利组织产权控制和产权虚拟的问题，需要非营利组织协助立法部门、行政部门，保证“公益产权”的明确和社会责任的实现。[3]胡建锋(2011)基于非营利组织同政府组织和市场组织的不同内涵，发现非营利组织存在所有权主体虚置、使用权受限制、受益权划分不合理和处置权被约束等弊端，针对这些问题，提出了完善产权制度建议。[4]从非营利组织自身的特性来看，学者根据非营利组织在社会生活、交易成本、会计制度等方面的特殊性，指出了公益产权研究和实践设置的必要性。王名、贾西津(2003)基于其非政府、非营利的特性，在社会生活的公益性或互益性领域发挥着独特作用，率先在国内提出了公益产权这一概念。[5]崔开云(2005)则认为，非营利组织与营利性企业一样，也存在着广泛的产权交易成本，如组织运作成本、风险成本以及监督成本等，其存在很大程度影响了非营利组织的发展，故从特性对非营利组织公益产权进行定义很有必要。[6]张爱民(2007)认为，由于非营利组织的非营利性质，导致这一组织类型产权制度出现了非营利组织出资人不拥有产权、非营利组织法人对资产的财产所有权不完整等特征，从而提出要对非营利组织资产的产权界定清晰，以促进这一类组织会计制度的完善。[7]金锦萍(2008)从非营利组织的财产归属和使用上的特殊性出发，认为为了避免法律上的所有权认识误区，应建立起非营利组织的公益产权地位。[8]

虽然有关学者的研究聚焦于非营利组织产权方面，但却忽视了以下几个问题：非营利组织的公益产权管理问题中，其作为非营利组织的行动动机公益化与经营手段企业化之间的矛盾该如何解决？非营利组织服务对象特定化与公共服务普惠化之间如何实现协调？非营利组织产权特殊性与医疗机构管理明晰化又将如何均衡？关于这一系列问题，已有学者(刘淼，2013)对部分问题进行了分析和解答。[9]但是，文章的研究既要基于医疗机构服务对象的普遍性，从医疗机构的特性出发，又要从非营利性民办医疗机构这一特定研究对象的公益产权管理问题入手。因此，需要对非营利性民办医疗机构公益产权管理的应然逻辑、管理问题以及改革路径进行分析来回答上文所提出的问题，为这一领域的产权管理问题提供初步的探讨和借鉴。

一、非营利性民办医疗机构产权管理的应然逻辑

(一)投资委托权的外置化

所谓投资委托权的外置化，从一般公司治理领域来看，是指自然人或法人对企业进行投资成为股东之后，股东只对公司的利润进行分红而不插手公司内部治理和运营管理；根据非营利性机构投资不能获得经济回报的特点，社会资本兴办非营利性质的医疗机构，投资人(主要是政府投资或外部捐赠)对具有非营利性医疗机构投资后，其内部事务和经营管理是由非营利机构开展，即使是原非营利性机构解体，其资产应由政府交由另一个非营利性机构或政府部门管理。[10]总的来说，投资人对具有非营利性质的医疗机构进行投资，他所处的位置是医疗机构外部的，是不插手医疗机构内部管理运营的。

但新时期特别是2009年以来，尤其是《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》等中央文件关于支持社会力量举办新型的非营利性民办医疗机构之后，开始允许部分有技术的医疗人才可以个人名义开办村(社区)卫生室、医(诊)所等形式，开展非营利性的医疗卫生服务而成为非营利性医疗机构。这类小微型医疗机构的使命在于保障基层医疗卫生服务，而非文章所阐述的投资委托权的外置化。但营收分配和受益保障来看，仍是需要维持其非营利性和公益性的。因此，文章认为，规模以上的大中型非营利性民办医疗机构从保证医疗机构运营管理、营收管理和受益保障非营利性，则必须保证投资委托权的外置化。

(二)受托经营权的非营利性与独立性

从新医改所要实现的目标来看，要保障基层的医疗卫生公共服务。这一目标就要求建立非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充的医疗服务体系。(1)社会资本依法兴办非营利性医疗机构，成为非营利性医疗机构的特点就在于非营利性和独立性。[11]首先，作为非营利组织的一种，就天然的具有非营利性质。从社会学的定义来看，非营利组织是指组织经营管理不是为了追逐利润，而是回应和满足人民群众特别是边缘群体的基本公共服务需求。从结果来看，非营利性医疗机构并不是说无营利，它主要是指其营利的用途不是投资人或经营者的个人高消费，而是用于医疗机构的软硬件更新。从定义上来看，非营利组织是指其服务宗旨是为公众服务，不以营利分红为目标，组织机构所取得的收入不为任何个人或法人牟取势力；其具有合法免税资格的医疗机构是为保障服务对象的基本公共卫生服务为目的而成立的。从当前政策来看，非营利性医疗机构在税收减免如对医疗服务收入、租赁收入、财产转让收入、培训收入、对外投资收入的免征税收，同时免征了增值税、车船使用税、城镇土地使用税等各类优惠政策，从权利义务对等的视角来说，享受了这些优惠政策，就必须在经营管理上实现其非营利性，为老百姓提供基本的医疗卫生服务。另外非营利性医疗机构还需保持相应的独立性，究其原因，医疗机构作为提供专业医疗卫生服务和保障群众基本医疗需求的组织，在人才引进管理服务、资金使用、医疗器械管理等内部事务的处理上，需要专业人士的专门管理

(三)营收分配权的公益性用途指向

与受托经营权的非营利性类似，非营利性医疗机构营收其用途也需要保证其公益性。有人将公立医疗机构的公益性内涵涉及到可及性和公平性、适宜性、质量与效率这几个方面。也有人认为应引入“民办低收益医疗机构”的概念，跨越营利非营利二分法，实现营利性与公益性的共生。[12]文章认为，新医改中明确提出社会资本兴办医疗机构实现二分的，不能再将二者混淆一起，从而出现医疗机构管理的混乱。

因此，民办的非营利性医疗机构在其营收用途上公益性主要是从三个方面予以体现：一是从数量和规模上对公立医疗机构进行有效补充。从2016年全国医疗卫生机构的数量上来看，公立医院有12871个，民营医院15470个。(2)从长期发展的趋势来看，公立医院的数量在减少，而民营医院的数量在逐步增多。作为民办的非营利性医疗机构，民营医院要保障其自身的公益性，就必须从整体战略上对公立医疗机构进行有效补充。公立医疗机构在数量上退出多少，民办非营利性医疗机构就要补充多少。通过这样，从数量上保障医疗机构的公益性，更重要的是在营收上，尽管公立医院在减少，民营医院在增多，但是从营收分配角度来看，对基本医疗卫生服务的资金支持尤其是民办非营利性医疗机构的支持不能减少。通过营收收入在公益性用途上的增长，从而保证在公立减少、民办增多的前提下还能够更加满足群众对医疗机构的需求。二是对政府公共医疗卫生政策的有效执行。在各级政府对医疗卫生投入不断增加的背景下，非营利性民办医疗机构要用好用活政策扶持，而不是趁机浑水摸鱼，实现自身的逐利追求；同时，对于新医改中要求建立的三级公共医疗卫生服务体系的政策，非营利性民办医疗机构要主要衔接公立医院和卫生主管部门，为公共医疗卫生服务体系建设贡献力量。三是要对群众基本公共医疗卫生需求有有效回应。目前来看，在政策、公共卫生服务体系、医疗保障体系、基本药物制度以及食药品安全监管体制机制等都是从公立医院角度进行考虑的。关于民办的非营利性医疗机构营收公益性用途上，卫生主管部门应放宽眼界，将这一领域营收的公益性用途利用起来，保障群众有安全、便利、实惠的基本公共医疗卫生服务。

二、非营利性民办医疗机构公益产权管理问题分析

(一)投资委托权主体管理非公益化

一方面是投资委托权主体单一集中，导致的公益事业目标的异化。所谓的公益事业目标异化，即是指公益事业非公益化，非营利民办医疗机构出现了营利性追求。即使是从市场化的公司治理角度来看，单一的投资主体形成的企业虽然能够形成集中迅速的管理决策，这一局面的影响是，它会使企业中单一投资者形成独断专行、一言堂的管理形式，久而久之，会影响企业的长远发展。因此，在当前的国企改革和垄断行业改革过程中，顶层设计中已提出现代公司治理要形成以政府、企业、个人等多元化投资主体的格局，使资源配置、决策形成、监督约束、经营管理等不出现大的方向性错误，保证企业的竞争性。非营利组织由于是舶来品，在进入大陆后的本土化和公益化做得并不够，从而导致不同的单一投资主体就具有不同的发展弊病。如境外具有宗教、政治背景的非营利组织投资形成的内地非营利组织，就不可避免的具有宗教性、政治性渗透目标；个人投资兴办形成的非营利组织在发端、发展和壮大过程中则就具有典型的家长制作风；而企业兴办成立的非营利组织，由于具有品牌推销、噱头营销的目的，就具有营利性、浮躁化的发展轨迹；而由政府举办的非营利组织，就出现了很明显的官僚制作风，这在公立医院内部治理中得到了很明显的体现。同样的，作为典型的非营利组织，非营利性民办医疗机构由于有不同的单一集中化投资委托权主体，在目标追求上就或多或少的出现了异化。

另一方面则是投资委托权主体大量分散，形成公益产权空置化。从非营利性民办医疗机构公益产权管理的应然逻辑来看，其投资委托权主体的产权必须外置化。既要保证投资委托权主体产权外置化，又要打破上文所述的由于主体单一集中所产生的公益事业非公益化，所需要采取的措施就是让每一家的非营利性民办医疗机构的投资主体数量有一定规模、来自于不同领域、投资份额相差不大。但是，大量的小投资主体所产生的后果就是，主体大量分散，其投资委托权就必然会产生相互掣肘的现象，“谁都有投资委托权，最后谁都没有投资委托权”。这样的后果就是，民办的非营利性医疗机构的公益产权出现了产权空置化。这是投资委托权管理另一方面可能出现的问题。

(二)受托经营权的营利性和内部控制倾向

所谓受托经营权的营利性倾向，是指医疗机构存在着“利润最大化”的理性人追求。从经济学假设来看，非营利性医疗机构仍然存在着利润最大化的价值追求。普遍来看，由于生存压力和竞争恶化，医疗机构普遍存在着过分强调收入、绩效考核的营利性导向。同时，与股份公司类似，非营利性民办医疗机构也存在着内部控制倾向。它是指由于投资委托权出现空置化，医疗机构的经营者与投资者、监管者和受益者的利益不一致，经营者存在着过度服务、过渡消费、在职腐败等短期行为，从而损害其他权利束主体的利益。

究其背后的驱动因素，主要原因在于：一是经济理性人的价值追求。虽然有法律法规的硬约束和基本公共卫生服务需求的软约束，要求非营利性医疗机构在经营上保证经营非营利，实现受托经营权的非营利性、公益性。但作为现实的人，经营者有获取高额回报、追求奢侈享受、扩大服务规模等追求，就不可避免的出现营利性偏向。二是在于公益监管的缺位。作为正式监管的医疗卫生主管部门，其注意力更多集中在大型的公立非营利性医疗机构上，对于民办医疗机构，由于其人事任命不由主管部门管理，对民办医疗机构无财政拨款等多方面原因，因此存在公益监管缺位更多是实属无奈。至于群众监管和舆论监管，由于对其内部信息的不了解，这两种监管实际上也处于无法执行的状态。

(三)非营利性医疗机构营收的非公益分配

一是关于营利性与非营利性的分类标准执行不严格。[13]从当前来看，非营利性民办医疗机构能够吸引社会资本注资的主要驱动力在于其相对于营利性医疗机构来说，具有相较于民办营利性医院有更长时期的税收减免期。(3)因此，无论是民办营利性以还是非营利性医疗机构，在向卫生主管部门登记备案时，都声称自己是非营利性医疗机构，这就造成了在向民政管理部门登记时的泥沙俱下、鱼目混珠。主要原因在于，两大主管部门在核准、登记、备案时，对医疗机构的资质查验不足、标准执行不严格，不是从投资目的、建院宗旨、医疗卫生服务类型等进行多方面的检查，从而出现了两者间差别不大，营利性医疗机构打着非营利性的幌子大行逐利经营之事；另一方面，非营利性医疗机构虽然缺少支持政策和生存空间，却仍然在做服务基本公共卫生需求的非营利性业务，反而生存困难、举步维艰。由于定位模糊、分类不清、政策不足，营利性和非营利性医疗机构都变成了营利性企业。如果营利性与非营利性的分类不能严格执行，关于社会力量参与举办非营利医疗机构就会成为一纸空文。

二是政策分配机制不合理。与公立的医疗机构相比，包括大型医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心，非营利性民办医疗机构没有相应的财政补贴；与营利性医疗机构对比来看，则不具备强劲的市场竞争力。具体来说，首先，从基本医疗服务的收费价格制定和执行来看，非营利性民办医疗机构其公益性质，在价格制定上是与公立医院相同标准，即为政府指导价，政府指导价主要是依据公立医院的营收情况确定的，价格定位较低，以服务群众的基本公共卫生服务需求。同样的政府指导价，非营利性民办医疗机构的支出的规模远远大于其收入，出现大量赤字。这就导致其无法更新自身硬软件，最终后果就是，民办的非营利性医疗机构越来越少，实质性的营利性医疗机构越来越多。其次，在确定医保定点的政策上，与公立医院相比，民办的非营利性医疗机构同样承担着医保责任，但却不能像公立医院那样获得政府的大量财政拨款补贴，从而让民办的医疗机构产生目标导向的异化，出现逐利行为。在取得医疗服务收入和获得政府补贴后，也就是非公益分配而不是公益性服务了。

三、非营利性民办医疗机构的改革路径思考

(一)严格准入退出，切断利益传导关系

从机构性质定位来看，美国的非营利性民办医疗机构也是被划入进非营利组织中的。如此一来，其医疗机构的成立程序、分类标准和登记程序都是与非营利组织一样的。美国在非营利性民办医疗机构的公益产权管理上更多是低门槛、高监管，其管理重点在于非营利性民办医疗机构的日常运营上。[14]这与美国的非营利组织管理经验较丰富，医疗卫生慈善事业发展较成熟有关。中国的非营利性民办医疗机构目前起步较晚，同时这类机构的公益产权定位不明和管理经验较少，决定了我国的这类医疗机构在准入管理即投资委托权管理上与美国经验不一样。[15]从投资委托权主体角度来看，需要严格非营利性民办医疗机构的准入标准，既要向卫生主管部门进行注册登记申请，获得通行后再向民政管理部门申请成为非营利组织。投资委托权主体要与经营管理主体和监督管理主体分开，从程序设定、制度设计和标准执行上就切断这三者间的利益传导关系。同时，要严格执行非营利性民办医疗机构的退出程序，每年要开展年审、季审，卫生主管部门和民政管理部门派出监事进驻非营利性民办医疗机构，多种方法对运营情况进行审查，保证运营过程中的利益传导关系切断。

当然，卫生主管部门应也需要根据不同性质医疗机构长远发展和卫生管理规划的区域统筹角度出发，通过形成错位竞争的格局，为社会办医疗机构保留生存发展空间。[16]从管理学角度讲，在对投资委托权主体的背景、投资委托的目的、建院宗旨等情况开展事前管理，严格进行审查，确保投资委托权主体不是单纯为了经济利益而兴办这类医疗机构。对于事中和事后管理，国外经验做法是，投资委托权在出资建立非营利性民办医疗机构后，就与医院脱钩，不参与其日常运营、营收分配等活动，而只对所投资产的运营和处置开展监管，通过切断投资委托权与民办医疗机构之间利益关系，保证其公益性、非营利性。

(二)规范分类经营，保证公益性质

从对医疗机构的规范分类来讲，需要对当前营利性民办医疗机构与非营利性民办医疗机构切割开来。只有如此，才能改变传统上按所有制性质将医疗机构划分为公立医院与民营医院的分类管理方法。可选的途径是，对不同资金来源、专技人员、硬件设施、软件条件等的主体都一视同仁，只要愿意从事非营利性医疗机构事业。但另一方面，要制定好非营利性民办医疗机构的指标确定标准，确定明确、细化的管理办法，通过剔除法，对不符合非营利性质的医疗机构一律化为营利性医疗机构，从规范角度真正实现营利性与非营利性的脱钩。

同时，更需要通过培植医疗机构内部的公益土壤，保证非营利性民办医疗机构的公益性质。从目前慈善公益事业的发展路径来看，一般的非营利组织所采取的办法是挖掘社会公益力量，通过先以志愿者等形式将这部分力量纳入进非营利组织中，即外部吸纳与内部融合相结合，从而培植起由外而内的公益土壤。非营利性民办医疗机构由于具有专业性、技术型等特殊要求，所采取的办法可能稍有不同，除了外部吸纳和内部融合，则应更多从医疗卫生事业的自身发源中挖掘营养。比如现代医疗事业本身就具有救死扶伤、不计自身的献身精神，这与非营利性组织的志愿性、公共性、福利性等特征是相契合的。通过逐步培育民办医疗机构的非营利意识、文化，发挥其志愿者精神，保证其公益性质。

(三)加大政策扶持，营造公平分配环境

非营利性民办医疗机构同公立医疗机构相比，没有成建制的后备医学人才补充、大量国家医疗卫生补助、医疗卫生软硬件和专业技术经验，在保证其非营利性和公益性上就不免会走弯路；另一方面与营利性医疗机构相比来看，又比后者多了公益性的“包袱”，运作经营上不能完全实行商业性质的公司经营，营收分配上也不能将所获收入用于分红，而必须保证收入和利润的公益用途。因此，新医改背景下，非营利性民办医疗机构的改革路径需要从财政政策等方面进行扶持，从而营造公平的分配环境，保证其公益性质。具体可选途径如下：

第一，建立政府购买服务政策。政府每年根据医疗卫生事业的资金拨款比例，从公共财政资金中拿出一部分的资金，建立政府购买基本医疗卫生服务项目或公益医疗卫生服务项目等形式，通过中央、省级拨款，市、区、街道(乡、镇)配套的方法，建立民办医疗卫生事业发展基金，专门扶持非营利性民办医疗机构的发展，对于处于草创期、资金困难期、软硬件更新期等进行贷款贴息、购买服务、技术指导补助等政策扶持。第二，相关医疗卫生服务职能的转移。以前由公立医院承担但其又无法继续承担或没必要承担的医疗卫生职能，交由民办医疗机构承担，并给予相应的资金支持，即“费随事走”。例如，民办非营利性医疗机构分担防疫、妇幼保健等公卫职能后，其相应的防疫费、预报保健人头费等就应该准时、足额发放至非营利性民办医疗机构。以确保非营利性民办医疗机构承担相应的社会职能时，其能够享受与公立医院相同政策待遇。第三，与其他产业相结合。我国将逐渐进入老龄化社会，养老产业需要与医疗卫生业、金融业、规划业等相关服务业融合，从而实现产业间的协同发展。社会资本在兴办非营利性医疗机构的同时，可开拓思维，将其与养老服务业、金融业、法律咨询服务、规划设计等行业相结合，通过政策扶持上的整合、企业规模的组团，实现非营利性民办医疗机构的发展。

(四)严格管理过程，完善公益监管

通过法律法规、医卫政策，对民办非营利性医疗机构的公益产权进行管理，主要从建院章程、内部治理体制、经营运行机制、营收分配机制等进行规范、引导和监督。[17]通过从事前、事中和事后三个阶段对民办非营利性医疗机构的投资委托权、受托经营权和营收分配权进行监管，保证民办医疗机构的非营利性、公益性。

例如，关于非营利性民办医疗机构的营收分配问题，要进行公益监管的主要指向在于限制投资委托权主体、受托经营权主体将营收用于私益目标。对此应予以规定，民办医疗机构账面上可以有收入上的盈余，但盈余不能作为投资人或经营者的分红、工资待遇、奖金等，而只能用于医疗机构的扩大再发展。在法律、法规、规章等制度安排上，明确非营利性民办医疗机构内部任何个人均不得拥有营收的剩余索取权，对于内部资产也不能单独处置，而需经过全体成员同意、主管部门审核和外部审计合格后，可将营收用于公卫事业发展，解体时转移给相同或相似机构经营管理。在非营利性民办医疗机构的发展上，除了要从一般非营利组织原则出发进行管理外，还需要考虑医疗机构的专业性、医疗卫生服务的普适性，在核准、注册、登记、监管、业务管理等加强对三大主体的流程管理。

注释：

(1)来源于国务院门户网站：《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2009-04-08。

(2)数据来源：国家卫计委统计信息中心，《2016年2月底全国医疗卫生机构数》，2016-04-14。

(3)根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》乃至各省、市、自治区关于社会资本举办医疗机构的政策，民办营利性医疗机构有3年的免税期。

[1]周美芳.非营利组织法人产权制度研究[D].复旦大学2005.

[2]宋胜菊，胡波.论公益基金会的产权[J].会计之友，2009(04).

[3]王菲.我国非营利组织“公益产权”研究[J].山东行政学院学报，2012(04).

[4]胡剑锋.略论我国非营利组织产权制度的构建[J].湖北社会科学，2011(07).

[5]王名，贾西津.基金会的产权结构与治理[J].经济界，2003(01).

[6]崔开云.非营利组织中的产权交易成本问题分析[J].江苏社会科学，2005(03).

[7]张爱民.非营利组织资产产权[J].上海立信会计学院学报，2007(09).

[8]金锦萍.寻求特权还是平等：非营利组织财产权利的法律保障——兼论“公益产权”概念的意义和局限性[J].中国非营利评论，2008(01).

[9]刘淼.社会企业与公共服务提供机制创新研究[J].山东行政学院学报，2013(05).

[10]王小丽.试析营利性与非营利性医疗机构的不同点[J].中国卫生事业管理，2004(04).

[11]关信平.社会政策概论[M].北京：高等教育出版社，2004:74.

[12]柯雄，陈英耀，赵列宾.公立医疗机构公益性内涵的多学科理论分析[J].科技管理研究，2014(09).

[13]王波.民办非营利性医疗机构的困境与突破——一个“民办低收益医疗机构”概念的引入[J].陕西行政学院学报，2014(03).

[14]段光锋，田文华，金春林等.社会资本举办的非营利性医疗机构营利行为分析与对策研究[J].中国卫生经济，2011(10).

[15]储振华.美国非营利性医院与营利性医院比较研究[J].国外医学卫生经济分册，2001(03).

[16]王长青，李文敏，陈娜.民办非营利性医疗机构监管：中美的比较与启示[J].学海，2015(06).

[17]谢春艳，王贤吉，何江江.民办非营利性医疗机构发展问题与对策[J].中国医院管理，2010(10).