医患门诊交际中治疗建议的会话分析研究

牛 利

（信阳师范学院文学院，河南 信阳464000）

治疗建议是医生对诊断出的疾病问题进行处理，它发生在医生给出诊断之后、整体会话结束之前，它是医患会话整体结构中必不可少的一个阶段。如果缺失治疗建议，医患会话的机构性任务就不能完成。国内，虽有学者从语用合作原则、会话分析、批评话语分析等角度对医患会话中的修辞功能、身份构建、序列结构、话轮修正等重要内容做了探究[1-5]，但仅见杨炎平着重分析了治疗建议序列的医患交际模式[6]。国外的研究主要是Stivers，他探讨了儿科门诊中患者家长对抗生素治疗建议的抵制、抵制的方式和原因等问题[7-8]。同时，Heritage 考察了治疗建议阶段医生权威的体现方式及其局限性[7]。总体来讲，国外研究相对全面深入，国内在该领域的研究较弱，尤其缺乏汉语背景下的基于一手语料的针对治疗建议的调查。基于此，本文以医患实地交际语料为基础，以会话分析为理论框架，尝试分析医患门诊交际中治疗建议阶段的如下问题：医生给出治疗建议的方式如何？患者怎样对医生的治疗建议进行回应？治疗建议阶段医患互动的特点是什么？为何会出现这样的方式及特点？本文语料源自于医患门诊交际的60个实地会话，共涉及皮肤科、内科、耳鼻喉科等多个科室。转写符号采用Heritage and Clayman的符号转写系统。

一、医生给出治疗建议的方式

诊断是医生对患者的疾病类型和性质进行判断，而治疗建议是医生就该疾病给出相应的治疗建议和措施。医生的治疗建议直接关涉到患者随后的治疗和疾病的康复。因此，医患门诊交际中，患者不仅关注疾病的诊断结果，更为关注医生给出的治疗建议。考察发现，医生给出治疗建议的方式主要有：直陈式、询问式、询问+解释式。

本文主要参考会话分析学派Heritage[7]的转写系统。“（.）”表示停顿时间较短，不超过0.2秒；“（0.0）”表示停顿时间，以秒为单位；“—”下划线表明话语中的明显重音；“：”表明语音延长；“：：”表明延长时间更长；“hhh”表示呼气；“ ((…))” 表示对事件的描述；“＞…＜”表示语速较快的话语。

（一）直陈式

直陈式是医生不征求患者意见、直接给出治疗建议的一种告知方式。直陈式具有简单、直接、省时的优势，但因该告知方式缺乏与患者的有效沟通与协商，直接影响到患者对该建议的理解度和接受度。如果该方式导致患者不接受医生的治疗建议，那么在随后的话轮交际中，医生需要对该治疗建议进行及时的解释，直至患者满意为止。例如：

例1（背景：43岁、女性、皮肤病患者）

1患者：这咋弄？

2医生：你现在这情况：抹点药就可以。

3患者：我说：用激光扫下，中不中？

4医生：这激光扫不行，你这疙瘩太大了。你想想，是不是？

5患者：那这疙瘩不会下，咋办？

6医生：抹点药吧，不痒妥了，好吧？不痒都下了。你不就是想解决这个问题。

7患者：哦。

例1中，医生采用直陈式给出治疗建议“抹点药就可以”（第2行），没有对治疗建议做过多解释。因此，患者不太愿意接受医生的建议，而是提出了自己的看法“用激光扫”（第3行）。之后，医生通过解释来否定患者的意见、坚持自己的观点（第4、6行）。最后，患者接受了医生的建议（第7行）。由此来看，直陈式虽被医生青睐，但存在一定的弊端。

（二）询问式

询问式是医生设置不同种类的问句进行询问，征求患者意见的一种治疗建议给出方式。医生的这种询问方式允许患者与其就治疗建议进行协商，这使得患者的个人想法得以表达、患者的个人意见得以尊重，因此受到患者的欢迎。治疗建议的这种给出方式在门诊交际中比较普遍。通过对语料的观察发现，医生多采用是非问句、选择问句和特征问句等问句类型进行询问。例如：

例2（背景：女性、低血压、缺钙患者）

1医生：头上哩事儿，头上供血不足哩，缺血。

2患者：缺血？

3医生：开点药吃吃？

4患者：好，开点药吃吃。

5医生：吃点中药，吃点西药哩？

6患者：中药熬不熬？

例2中，诊断结束之后（第1行），医生用是非问句就治疗建议对患者进行询问“开点药吃吃？”（第3行），患者接受该建议后（第4行），医生又用选择问句询问患者意见“吃点中药、吃点西药哩？”（第5行）。问句能给予患者更多表达的机会，因此患者也会通过问句就治疗建议向医生进行询问（第6行）。但是，询问式的治疗建议给出方式并没有伴随医生的解释说明。

（三）“询问+解释”式

“询问+解释”的治疗建议给出方式是指医生先询问患者意见，然后给出自己的治疗建议

接着又对自己的治疗建议进行解释，以便患者深入理解自己的建议并尽快接受。例如：

例3（背景：女性、胆结石患者）

1医生：胆囊挺大的，十公分，十公分有这么大（（医生比划大小））。

2患者：有石头被撑成这样的？=

3医生：=是的，你看看是怎么办？最好是做个手术，摘了。因为你这比较严重，

4一时半会儿好不了。

5患者：什么时候做？

6医生：什么时候都可以，你们自己决定，现在也可以，或是：，什么时候感觉受不了了再来。

例3中，女性患者的胆结石相对严重。针对该患者的疾病状况，医生没有直接要求患者住院进行手术，而是用特指问句让患者表达自己的意见“你看看是怎么办？”，这给予了患者自我决定的权利。其后，医生给出了建议商讨性的治疗措施“最好是做个手术，摘了”。并且附带有解释，为什么建议该患者手术摘除胆囊（第3、4行）。患者不仅认可接受了医生的建议，而且立即询问“什么时候做？”。特指问句对受话者的回答限制最小，能赋予受话者更多的话语权利，能使患者更深入表达自己的见解、作出自己的决定。总体来讲，附带解释的治疗建议给出方式比较受患者的青睐。

二、患者对医生治疗建议的回应方式

医生给出治疗建议之后，期待患者的回应。总体来讲，患者的反应可分为肯定反应和否定反应两种。患者肯定性的回应，会促使医生与患者继续深入讨论与治疗建议相关的其他问题。患者否定性的回应，会迫使医生采用一些方式说服患者接受其治疗建议。

（一）肯定认可的方式

如果患者对医生的治疗建议没有异议，便会采用多种方式来表示对该治疗建议的认可与肯定，例如积极肯定或询问与治疗建议相关的话题。例如：

例4（背景：女性、静脉曲张患者）

1医生：你这都成静脉炎了，有多长时间了？

2患者：我来之前已经在家打了15天的针了。

3医生：＞要不这样＜，我给你开点药，你在这儿打。半个月绝对有效果。

4患者：好啊:，能好就行，打半个月也没有关系。

例4中，诊断结束后，医生给出治疗建议“我给你开点药，你在这儿打”（第3行）。对于医生给出的治疗建议，患者采用非常积极主动的方式进行肯定“好啊，能好就行”（第4行），并用“打半个月也没有关系”来强化对医生治疗建议的肯定与认可。患者肯定认可态度的表达，除了该方式之外，也有患者对医生的是非问句进行简单的肯定回答，或者患者直接向医生询问与治疗建议相关的其他问题，比如用药的剂量、方法和注意事项等。

（二）拒绝否定的方式

如果患者不同意医生的治疗建议，会采用一些方式进行否定拒绝，例如问句、沉默或询问与治疗建议无关的其他话题等。拒绝医生的治疗建议时，患者的反应呈现消极延后的特点。 例如：

例5（背景：男性、上呼吸道感染患者）

1医生：你这个我给你说：，你办手续吧，需要住院了。

2患者：用不着吧？

3医生：你说用不着，我说都需要。你这炎症太大了，时间拖长了不好治。

4患者：先吃点药，行不行？

5医生：也可以，你跟家属商量一下。

例5中，医生直接给出治疗建议，要求患者住院治疗（第1行）。患者不愿意住院，就用问句“用不着吧？对医生的治疗建议进行质疑（第2行）。这是明确拒绝医生治疗建议的方式。面对患者的拒绝，医生又通过解释尝试说服患者接受其治疗建议（第3行）。此例中，患者拒绝时有一个时间上的延后。

三、治疗建议阶段医患互动特点分析

（一）互动过程的复杂性

医患门诊会话从开始到结束是一个完整的整体结构。Heritage[7]认为，该整体结构可分为开头、病情陈述、病史询问、诊断、治疗建议和结束六个阶段，不同阶段的会话有不同的特点。相对于简短明了的诊断，治疗建议的互动过程体现明显的复杂性特征，其复杂性体现在互动内容的繁多复杂和会话时间的长度方面。例如，有时医生做出诊断后，立即把会话过程推向治疗建议阶段，给出相关的建议。但是患者对医生的诊断有异议，所以他没有接受医生的会话行为，对治疗建议进行协商，而是继续陈述疾病症状的细节，期望医生对该诊断做出更多更深入的解释。直到患者接受了医生的诊断后，他才愿意与医生开始协商治疗建议。这说明虽然有时医生把会话过程推向了治疗建议阶段，但是患者却依然在讨论没有完全理解的诊断结论，这是由于诊断结论解释的缺乏导致了治疗建议的复杂性。也有学者称这叫做“过渡地带”。有时，在医患会话实践中，当患者有自己的想法、对医生的治疗建议不完全赞同时，患者对治疗建议的拒绝或部分否定也会使治疗建议的协商过程变得复杂。此种情况下，医生需要对治疗建议进行解释，或通过双方协商接受患者的部分意见。另外，即便患者很快接受了医生的治疗建议，也会设计多个问句就治疗建议中的诸多问题进行询问，例如服药的剂量、服药频次和注意事项等。

因此，本阶段的医患互动，不只是治疗建议的协商，也有患者对病情的补充陈述和对诊断的深入讨论。患者为何会把不属于治疗建议的内容带到该阶段呢？我们认为原因之一是，在病情陈述阶段，患者对疾病症状没有得到充分的陈述，其还想补充一些细节内容；同时，在诊断阶段，医生对诊断结论缺乏解释，这影响了患者对结论的理解度。而这主要归因于医生的会话行为。如果医生能多用特指问句，减少对患者回答的限制。如果医生能对权威性的诊断多一些耐心的解释，患者就不会反复讨论这些问题。这些都是治疗建议阶段医患互动过程复杂性的具体体现。治疗建议阶段医患互动的复杂性源于医患机构性话语特征、医疗制度和医生个人的问诊特色等多种因素。

（二）患者参与的高程度性

医患会话特殊的背景使其体现独有的机构性话语特征，其中一个就是我国医患互动中过程中患者的消极被动参与性，比如患者的话语较少、回答用时较短、较少设计问句进行询问等，都是其消极被动参与的体现。但是，在治疗建议阶段，患者话语比较活跃，表现出较高程度的参与性。这种高程度参与性体现在患者的话语较多、回答用时较长，尤其是患者会设计问句向医生进行询问。我们发现，在本阶段，有时患者的会话行为不局限于被动回答医生的问题，而是自己主动设计问句，与医生对话，获取信息，协商治疗建议。于是形成了患者问话、医生回答的话轮特点，这与医患会话过程的前面阶段形成了鲜明的对比。例如：

例6（背景：男性、滑囊炎患者）

1医生：他这个是滑囊炎，得切一下。

2患者：光把这个疙瘩切了？

3医生：对。

4患者：切了：还会长不会了？

5医生：切了一般情况下不会长了。但不是绝对哩。

6患者：那再长了呢？

7医生：再长了再说了。他这个太大了，要是小的话，我可以给他做个封闭。

例6中，医生给滑囊炎患者的治疗建议是“得切一下”（第1行），紧接着患者就该治疗建议提出一系列问题（第2、4、6行）。一般情况下，患者就治疗建议开始和医生进行协商，这是患者接受医生建议的标志。该例中，患者通过是非问句和选择问句向医生进行询问，体现鲜明的患者问、医生答的话轮模式，表现出患者在会话中的活跃度和积极性。

医生在问诊过程中为了节约时间、讲究效率，往往会自己牢牢控制话语权，限制患者的回答行为。例如对患者陈述的打断，或者多用是非问句、选择问句等问句类型限制患者的话语长度等。那么为何在治疗建议阶段患者被允许参与会话，在该阶段表现活跃呢？我们认为，这与治疗阶段的协商性特点有关。治疗建议阶段性任务的完成涉及到患者的治疗态度、家庭经济状况等多种外在因素，因此治疗建议的完成过程是一个复杂的协商过程，即治疗建议不是由医生一人决定，而是由医生与患者共同合作完成的。该特点决定了医生会主动邀请患者参与会话，与其就治疗建议进行协商。有了医生的授权许可，患者才会表现活跃积极。如果患者在前面会话过程中有遗留问题，没有得到机会及时表达或进行询问，他们就会抓住被医生许可的治疗建议阶段这个机会，补充与治疗建议无关的其他问题。这种补充行为直接导致了患者的高程度参与性以及互动过程的复杂性。

（三）医生权威体现的不显著性

Parsons曾指出，医生是一个技术行业的人，他们的能力和手段不能完全被患者评判[8]。这就是医生具有的权威性。患者对医学知识的缺乏和对医生的依赖导致了医生的判断和提出措施的权威性。医患交际过程时刻充斥着医生的权威。医生的权威源自其医学专业知识的拥有和医院会话背景的赋予。现代医疗技术和先进的设备提高了医生诊断和预测的准确性，这提高了患者对医生的信任、认可度和权威性。

医生的权威性在互动不同阶段中体现出的强弱不同。相对于诊断阶段医生权威性的显著体现来说，治疗建议阶段医生的权威性体现相对较弱，而是体现较强的协商性。这与医患互动过程中双方的心理特征有关。由于患者缺乏医学专业知识，因此其来访就医的目的，就是希望医生对其疾病进行诊断。医生也认为诊断是不需要与患者进行协商的。因此该阶段的权威性体现较强。但在治疗建议阶段，阶段性任务的完成，受到患者疾病的性质、患者的治疗态度、家属的意见、家庭经济情况等多种外在的因素影响。因此，医生给出的治疗建议需要得到患者的支持和认可，需要与患者进行协商。因此，该阶段医生权威性的体现就相对较弱。

有文献指出，医患互动中医生不只使用他们的权威，有时也会用通过解释进行说服。因此，他们给出的诊断和治疗建议虽然是权威的，但也是负责的。负责的一面体现在，医生会对他们的诊断和治疗建议进行解释说明，以增加其可观察性和可理解度，直至患者理解和接受为止。因此我们认为，医生在诊断和治疗建议阶段的权威不是没有限制的、随意实施的，而是以医生的责任为基础的。因此，医患互动过程是权威和责任并存的。只是在治疗建议阶段医生的权威性体现较弱。

四、结束语

医患会话是以医疗机构为背景的机构性会话，其拥有不同于日常会话的独特话语特征。本文以医患会话整体结构中的治疗建议阶段为研究对象，考察了该阶段医患互动过程中医生治疗建议的给出方式、患者的回应方式和本阶段医患互动的特征等重要问题。总体来看，治疗建议阶段，医生采用直陈式、询问式和询问加解释等方式给出治疗建议。患者对医生的治疗建议总体表现出肯定和否定的态度。因此，治疗建议阶段是一个复杂的协商过程，患者的参与程度较高，医生的权威性体现较弱。医生和患者对本阶段特征的了解能促进双方的互动实践，提高医疗服务质量。另外，本阶段互动特征与其他阶段有何不同，是否有地域差异等问题有待于下一步深入研究。