有限开窗手术治疗腰椎间盘突出症并发椎管狭窄疗效观察

袁宏伟，王灿亚

(中国人民解放军第159医院骨科，河南 驻马店 463000)

腰椎间盘突出症(lubar intervertebral disc protrusion，LIDP)是临床常见病，常并发腰椎管狭窄，严重影响患者的日常生活和工作，也是导致老年人致残的主要原因。保守药物治疗虽然可以暂时缓解病情，但不能从根本上解决问题，因此，对于符合手术指征的患者应优先选择手术治疗。但是，手术治疗有时只重视LIDP，而忽视了同时存在的侧隐窝及神经根管狭窄，造成未彻底减压或需要二次手术[1]。因此，在进行腰椎间盘突出手术的同时对腰椎管狭窄进行相应的处理，可显著提高治疗效果，有利于患者术后的恢复。本研究比较了有限开窗手术与全椎板切除术治疗LIDP并发椎管狭窄的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年5月至2016年5月中国人民解放军第159医院骨科收治的LIDP并发椎管狭窄患者80例，所有患者经常规腰椎动力位及正侧位X线片、CT、磁共振成像检查确诊为LIDP并发椎管狭窄，且排除腰椎滑脱、腰椎不稳及严重全椎管狭窄患者。根据治疗方法将80例患者分为观察组和对照组，每组40例。观察组：男28例，女12例；年龄36～78(57.3±10.2)岁；病程9个月至 11 a，平均(5.6±1.2)a；腰椎间盘突出部位：L4～527例，L5/S110例，L4～5、L5/S12例，L3～41例；椎管狭窄类型：单侧隐窝及神经根管狭窄33例，双侧隐窝狭窄5例，中央型椎管狭窄2例。对照组：男26例，女14例；年龄37～78(58.2±10.0)岁；病程10个月至11 a，平均(5.9±1.3)a。腰椎间盘突出部位：L4～526例，L5/S111例，L4～5、L5/S11例，L3～42例；椎管狭窄类型：单侧隐窝及神经根管狭窄31例，双侧隐窝狭窄6例，中央型椎管狭窄3例。2组患者的性别、年龄、病程及病变部位比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者及家属签订知情同意书。

1.2手术方法

1.2.1对照组对照组患者给予患侧椎板切除或全椎板切除、侧隐窝及神经根管减压治疗。患者全身麻醉或硬膜外麻醉后，按术前定位，以病变为中心，沿后正中线棘突划出切口线(通常包括病变节段上下各1个椎板)，沿切口线切开皮肤、皮下脂肪和深筋膜，直达棘上韧带；将椎旁肌从棘突和椎板表面剥离，紧贴棘突侧方骨面和椎板表面使用骨膜剥离器向两侧推开椎旁肌，直至关节突，分离时先在一侧逐个椎板进行，然后再做另外一侧。如为单侧根性症状，仅行患者半椎板切除；放置椎板牵开器，向两侧牵开椎旁肌。自病变椎间隙最下方的棘突开始，依次咬除各个棘突，并切除双侧椎板及黄韧带，扩大椎管，侧方至关节突内侧缘，充分显露椎管及神经根，显露突出椎间盘，依次摘除突出椎间盘，注意勿损伤硬脊膜及神经根。彻底清除并同时切除椎体后缘骨赘，直至神经根获得良好的活动度；如术中脊髓无搏动，则表示未彻底减除椎管压力，应继续减压直到发现脊髓搏动。对于存在神经根压迫者则采取神经内、外松解术处理。术后生理盐水冲洗切口并缝合。因术中损伤脊柱后柱，术后需卧床约6周，6周后可佩带腰围适当下床活动。

1.2.2观察组观察组患者给予椎板间潜行有限开窗、侧隐窝及神经根管减压治疗。具体操作为：患者进行连续硬膜外麻醉，取俯卧位，在背部正中手术间隙部位做一长约4 cm纵向切口，剥离一侧骶棘肌，放入自制弧形椎板拉钩并暴露病变椎板间隙。将椎板间韧带及组织环行切除。沿着上下椎板的上下缘潜行切除椎板内板，尽可能地保留椎板外板，咬除侧方增厚的黄韧带，然后沿着椎管侧壁将增生肥大内聚的关节突内侧缘凿除，必要可扩大侧隐窝及神经根管，直到神经根松弛，开窗规格为1.5 cm×1.5 cm。然后将神经根牵拉至中线，显露出突出的椎间盘，用吸收性明胶海绵堵塞，除保护神经根外，并有止血作用，利于清晰视野。切开纤维环，摘除髓核，充分扩大侧隐窝，完整切除黄韧带外侧部，凿除骨化的后纵韧带或椎体后缘骨赘。如果对侧侧隐窝狭窄或中央型椎管狭窄，则给予对侧手术治疗，方法同上。椎管外放引流管1根，然后将切口缝合，24～48 h后拔除。术后第2天督促患者进行床上直腿抬高锻炼，术后5～7 d督促患者佩戴腰围进行下床活动。

1.3观察指标(1)分别于术前和术后1周应用视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)对2组患者腰部疼痛进行评分，分值越高，疼痛越明显[2]。(2)分别于术前和术后1周应用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分法对2组患者腰椎功能进行评分，分值越高，腰椎功能越好。(3)观察并记录2组患者术后感染、脑脊液漏、神经根损伤等并发症。

1.4疗效评定标准依据腰椎功能JOA评分改善率评定2组患者的治疗效果，JOA评分改善率=(治疗后JOA评分-治疗前JOA评分)/治疗前JOA评分×100%。JOA评分改善率100%为治愈，60%～99%为显效，25%～59%为有效，≤24%为无效[3]。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

2 结果

2.12组患者手术前后腰部疼痛VAS评分比较结果见表1。术前2组患者腰部疼痛VAS评分比较差异无统计学意义(t=1.638，P>0.05)，2组患者术后腰部疼痛VAS评分均显著低于术前(t=3.182、4.303，P<0.05)，术后观察组患者腰部疼痛VAS评分显著低于对照组(t=2.776，P<0.05)。

表12组患者手术前后腰部疼痛VAS评分比较

注：与手术前比较aP<0.05；与对照组比较bP<0.05。

2.22组患者手术前后腰椎功能JOA评分比较结果见表2。术前2组患者腰椎功能JOA评分比较差异无统计学意义(t=5.170，P>0.05)，2组患者术后腰椎功能JOA评分均显著高于术前(t=28.841、45.070，P<0.05)，术后观察组患者腰椎功能JOA评分显著高于对照组(t=52.952，P<0.05)。

表22组患者手术前后腰椎功能JOA评分比较

注：与手术前比较aP<0.05；与对照组比较bP<0.05。

2.32组患者临床疗效比较对照组患者治愈20例，显效3例，有效2例，无效15例，总有效率为62.5%(25/40)；观察组患者治愈30例，显效4例，有效3例，无效3例，总有效率为92.5%(37/40)；观察组患者治疗总有效率显著高于对照组(χ2=12.381，P<0.05)。

2.42组患者术后并发症发生率比较对照组患者术后发生感染5例，脑脊液漏3例，神经根损伤2例，并发症发生率为25.0%(10/40)；观察组患者术后发生感染2例，脑脊液漏1例，神经根损伤1例，并发症发生率为10.0%(4/40)；观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组(χ2=11.140，P<0.05)。

3 讨论

LIDP属于骨科常见病和多发病，目前，外科手术仍是治疗LIDP的重要手段，LIDP的治疗以往多采用半椎板切除及全椎板切除等手术方式，但易引起腰椎不稳、术后瘢痕粘连等并发症。近年来，微创椎间盘镜手术治疗LIDP在减少脊柱骨性结构损伤、保证脊柱稳定性方面取得了很好的效果，但由于设备昂贵、手术费用较高及手术技巧等因素，仍未能在基层医院广泛开展。微创手术、开放手术是临床治疗LIDP并发腰椎管狭窄常采用的2种手术方式，开放手术中全椎板减压远期极易引发医源性椎管狭窄及腰椎不稳，因此在临床的应用受到了一定程度的限制[4]。微创手术虽然具有创伤小、组织损伤少、患者恢复快等优点，但其适应证有限，无法完全替代传统常规手术方式[5]。全椎板切除髓核摘除并侧隐窝神经根管扩大术的最大优点是暴露清楚、髓核摘除干净，双侧神经根管均可扩大，从而解决神经压迫。但全椎板切除后再扩大侧隐窝，需要咬除关节突，对脊柱的稳定性有影响，后路钉棒系统内固定解决了稳定性的问题，但是在稳定性增加的同时，又出现了邻近节段退行性变相应增加的问题。后路强力内固定使原节段活动度丧失，邻近节段承受压力增加，增加该部分的分离倾向和不稳定，促使邻近节段发生退行性变。手术治疗LIDP的原则为以尽可能小的手术创伤最大限度地解除马尾神经及神经根压迫，同时将脊柱后柱结构的破坏减少到最低限度，以有效保留脊柱的稳定性，减少术后腰椎失稳的发生[6-7]。小切口椎板间有限开窗减压术可以最大限度地保护腰椎后部结构的完整性，减少手术创伤及各种并发症的发生，其具有以下优点[8-10]：(1)采用类似显微椎间盘镜手术切口，减少了腰背肌肉的广泛剥离和损伤，避免了术后腰背肌力的减弱，有利于腰椎功能的恢复；(2)有限开窗术既可以有效摘除突出的椎间盘组织，又避免了不必要的手术创伤，

最大限度地保留椎板和小关节；(3)出血少，手术时间短，并发症少。本研究结果显示，2组患者手术后腰部疼痛VAS评分均显著低于手术前，手术后观察组患者腰部疼痛VAS评分显著低于对照组；2组患者手术后腰椎功能JOA评分均显著高于手术前，手术后观察组患者腰椎功能JOA评分显著高于对照组；且观察组患者治疗总有效率显著高于对照组，观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组。

综上所述，有限开窗手术能够有效减轻LIDP并发椎管狭窄患者的腰部疼痛，改善腰椎功能，减少术后并发症。

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