改良截石位结合临床护理路径运用于腹腔镜子宫全切术中对预防下肢深静脉血栓的效果探析

胡素雷，袁 华

(江苏省无锡市妇幼保健院，江苏 无锡 214002)

随着临床医学的不断进步，腹腔镜被广泛运用于妇科疾病的手术治疗中，腹腔镜手术可显著减少手术造成的创伤、促进患者术后恢复，对部分疾病而言，相比于传统开腹手术具有明显优势[1]。腹腔镜全子宫切除术是目前治疗妇科肿瘤疾病患者的重要手段，但手术过程中患者需取截石位，长时间保持此体位会使患者下肢制动，血流流速变缓，使静脉壁损伤及高凝状态，最终显著增加下肢深静脉血栓的发生率[2-3]。为寻找有效预防下肢深静脉血栓的措施，本研究对我院收治的腹腔镜子宫全切术患者给予改良截石位结合临床护理路径，对比传统截石位预防下肢深静脉血栓的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2014年10月—2015年10月收治的行腹腔镜子宫全切术的患者46例作为对照组，年龄35～67(48.72±5.46)岁；体质量51～77(61.26±12.45)kg；疾病类型：宫颈癌31例，难治性功能性子宫出血3例，多发子宫肌瘤8例，子宫内膜不典型增生4例。再选取2015年11月—2016年11月收治的行腹腔镜子宫全切术的患者46例作为观察组，年龄33～68(48.81±5.53)岁；体质量52～76(61.12±12.37)kg；疾病类型：宫颈癌32例，难治性功能性子宫出血4例，多发子宫肌瘤7例，子宫内膜不典型增生3例。所有患者均具有腹腔镜手术指征；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；术前无外周血管性疾病史；术前无循环系统疾病和呼吸系统疾病史；均签署知情同意书积极配合此研究。排除伴有子宫腺肌病、造血系统疾病、精神病、严重肾功能障碍、高血压、糖尿病者，临床资料不全者，拒绝配合此研究者。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2方法 所有患者实施术前常规准备，给予开放静脉通路，在患者进入手术室后实施心电图检测，给予全身麻醉。对照组实施传统截石位，患者取头低足高位，臀部置于手术床边缘，并使用托腿支架，双下肢外展，角度为45°。用托腿架支撑患者双腿及腘窝，髋关节屈曲90°，小腿自然下垂与大腿夹角约为60°，并且使用软枕以避免腘窝和腓总神经受损。观察组实施改良截石位结合临床护理路径，具体如下：①改良截石位。首先将患者左腿搁腿板调整至远高近低，将患者小腿中上段放置于搁腿板上，然后使其膝关节弯曲，大、小腿间的夹角为120°左右，使踝关节在膝关节以上6～8 cm。再降低右腿搁腿板的高度，以避免对手术操作造成影响，尽可能暴露肛门。在麻醉诱导前用弹力绷带自足部1/2处至膝上6 cm处由下至上绑缚。术后解除弹力绷带，再对患者小腿进行按摩和被动活动，时间为3～5 min。2组在术后均由截石位转变为平卧位，每隔3 min分别放平左右两腿。②制作临床护理路径表。首先建立临床护理路径管理小组及执行小组，执行小组负责对行腹腔镜下全子宫切除术患者的基本资料，然后由管理小组成员讨论后决定诊疗日期，根据国内外手术护理标准并结合本院实际情况制作临床护理路径表，此表横轴为时间，纵轴为诊疗日期，列出每日护理规划和腹腔镜子宫全切术相关健康教育知识点。③实施临床护理路径表。在患者入院后，护理人员为其详细讲述手术室环境及医护人员相关信息，尽早消除其对医院及手术室的陌生感。然后向每位患者发放临床护理路径表，告知其表中内容的含义和重要作用，促进提高手术室护理配合度。医护人员每日严格根据临床护理路径表实施健康教育，在完成表中内容后以打钩为标记并签名，对因各种原因而无法完成的内容做好标记以确保后续完成内容。在患者因为病情突变而无法完成临床护理路径表中相关内容时，护理人员及时上报医生及管理小组，对此类情况进行分析，然后根据患者病情修正表中内容。管理小组负责定期检查表中内容完成情况，并且指出护理中存在问题以不断提升护理质量。

1.3观察指标 ①观察并记录2组截石位前、截石位后60 min、120 min和截石位改平卧位后10 min的血浆血栓前体蛋白水平变化。②采用我院自制调查问卷对2组疾病相关知识掌握度进行评价，主要包括肿瘤类型、治疗方法、注意事项、预防措施等，总分100分，完全掌握：85～100分；基本掌握：70～84分；未掌握：<70分[4]。掌握度=完全掌握+基本掌握。③统计2组下肢深静脉血栓形成发生率。④采用我院自制满意度调查问卷对2组护理满意度进行评价，主要包括就诊时医护人员专业水平、健康指导、服务态度和医疗花费4个方面，总分100分，非常满意：90～100分；满意：70～89分；不满意：<70分。满意度=非常满意+满意。

2 结 果

2.1血浆血栓前体蛋白水平 观察组截石位后60，120 min和截石位改平卧位后10 min血浆血栓前体蛋白水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组截石位前后血浆血栓前体蛋白比较

2.2疾病相关知识掌握度 观察组疾病相关知识知晓度高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组疾病相关知识掌握度比较 例(%)

2.3下肢深静脉血栓发生率 观察组1例出现下肢深静脉血栓，发生率为2.17%(1/46)；对照组9例出现下肢深静脉血栓，发生率为19.57%(9/46)，2组比较差异有统计学意义(2=5.498，P<0.05)。

2.4护理满意度 观察组护理满意度优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组护理满意度比较 例(%)

3 讨 论

下肢深静脉血栓的产生原因主要与机体静脉壁受到损伤、血流流速缓慢以及血液高凝状况等具有显著相关性，是妇科手术治疗患者的高发疾病[5]。有相关调查研究表明[6]，妇科手术治疗后发生下肢深静脉血栓的概率在2.6%～28.7%之间。因为女性盆腔静脉壁较薄，缺少筋膜外鞘，并且机体内膀胱、直肠和生殖器官的静脉丛相互连通，所以在手术过程中血液流速较慢[7]。而术后患者需要长时间卧床休养，因此患者下肢活动量显著降低，使得静脉血液流速进一步下降。此外，妇科手术患者在术前可能会合并高血脂症或糖尿病等疾病，在术后出现脱水后可导致血液变为高凝状态，最终使得术后下肢深静脉血栓的发生率较高[8]。随着腹腔镜手术被广泛运用于妇科手术中，在全子宫切除术中可显著减小患者所受创伤，促进术后快速恢复，但此手术方式需要患者在术中取截石位，其髋、膝关节均需保持屈曲，而腘窝处有支架支撑，对此处血管造成压迫作用，且术后患者需保持卧床，因此下肢深静脉血栓的发生率较高，所以需寻找合理体位及护理干预措施以尽可能预防此并发症的发生[9-10]。

机体凝血反应产生后，凝血酶原复合物转变为凝血酶，后者作用于纤维蛋白原，并最终产生血浆血栓前体蛋白，其作为可溶性纤维蛋白最终转变为血浆中不溶性纤维蛋白多聚体，并交联为不可溶性纤维蛋白，产生血栓。血浆血栓前体蛋白水平越高，则越有可能发生血栓[11]。在本研究中，观察组患者各时间点的血浆血栓前体蛋白水平低于对照组，且观察组下肢深静脉血栓发生率，相比于对照组较低。表明通过实施改良截石位结合临床护理路径可有效降低行腹腔镜子宫全切术患者术后下肢深静脉血栓的发生率。原因主要在于，腹腔镜手术中若实施传统截石位，在长时间后容易发生体位性血管压迫、受损，阻碍患者下肢静脉回流；并且行腹腔镜过程中，气腹压力会显著增加机体下肢静脉的阻力，从而增加静脉内压力，容易造成血管内皮微撕裂，使得胶原纤维被暴露，最终导致静脉血流瘀滞，在多方面因素作用下造成下肢深静脉血栓[12]。而改良截石位可让患者小腿中上段与搁腿板完全吻合，提高腿部受力面积，从而缓解局部压强；在患者小腿抬高后可保持下肢呈斜坡形，小腿重量分散至躯干方向，进而缓解了垂直向下的重量；患者小腿中上段肌肉较为丰富，对腿部血管和神经均可起到衬垫保护作用，最终可显著降低下肢深静脉血栓的发生概率[13]。此外，实施有效临床护理路径干预，严格根据路径表实施相关护理，进而有效避免护理差错和护理内容的遗漏，对促进降低血栓发生概率具有显著效果[14]。本研究中，观察组疾病相关知识知晓度高于对照组，观察组护理满意度优于对照组。表明改良截石位结合临床护理路径可有效提升患者对下肢深静脉血栓的认知度，提高对护理人员的满意度。原因主要为：临床护理路径作为一种新型医疗护理模式，其严格根据患者诊疗时间制定系统、科学的护理计划，医护人员严格执行计划，根据路径表对患者进行疾病相关健康教育，让患者了解临床护理路径表的重要意义，提升其护理依从度，最终显著提升患者疾病知识知晓度[15]。在护理过程中护理人员根据患者病情不断修正护理措施，促进患者术后恢复，降低下肢深静脉血栓发生率，从而显著提升对护理人员的满意度。

综上所述，改良截石位结合临床护理路径运用于腹腔镜子宫全切术中效果显著，可有效降低血浆血栓前体蛋白水平，提高疾病相关知识掌握度，预防下肢深静脉血栓形成，提高护理满意度，值得推广。

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