院内外综合护理路径对急性心肌梗死患者术后预后质量及家属照顾能力的影响

朱红英,张志蓉

(江苏省张家港市第一人民医院，江苏 张家港 215600)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是临床常见的心血管危急重症，经皮冠状动脉介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)治疗能够明显改善AMI患者的预后[1-2]，现已被广泛应用于临床并成为最有效的治疗方式。尽管PCI治疗的开展明显降低了AMI患者的病死率，但术后患者康复时间较长，病情复杂多变，传统的护理并不能够满足临床需要，患者需要综合性的护理措施来保证治疗效果，改善预后。在本研究中，笔者对AMI患者进行院内外具有不同侧重点的综合护理干预，取得了满意效果。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2015年7月—2017年1月收治的成功接受PCI治疗的AMI患者860例，患者纳入标准：①符合AMI诊断标准且需要进行PCI术治疗的患者[3]；②无严重心律失常和心力衰竭等并发症。照顾者纳入标准：①家属为AMI患者的主要照顾者，并且1例患者只对应1名家属(若同时有多名家属参与照顾，以照顾时间最长者为纳入标准)；②无认知障碍，能够进行正常语言交流。参与本研究的所有患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。将患者随机分为干预组和对照组，每组430例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

1.2护理方法 2组患者入院后均接受AMI常规治疗，对照组给予传统常规护理，包括吸氧、基础监护、卧床休息、遵医嘱给予用药护理以及疾病观察等。干预组采用综合护理干预措施，根据患者疾病发展分为院内护理和院外护理两个阶段，具体如下。

1.2.1院内护理

1.2.1.1术前护理 ①心理护理：此期患者刚刚经历心肌梗死发作时的胸痛，濒死感强烈，且由于疾病的原因，患者的自理能力及活动能力受到了限制，因此患者容易出现紧张、恐惧的心情，护理人员应加强与患者的交流，了解患者及家属的心理需求，帮助患者疏导心理障碍，使患者以积极稳定的心态接受治疗，同时，护理人员应对患者家属进行安慰，正确引导其宣泄不良情绪。②手术准备：护理人员应该在PCI术治疗前对患者及家属讲解心肌梗死的病因，介绍PCI术治疗的必要性、安全性及有效性，同时向患者及家属讲清楚手术过程、术中及术后注意事项等，使患者更好地配合手术治疗。

表1 2组基本资料比较

1.2.1.2术后护理 ①并发症护理：患者术后送回病房，作为接收护士应该了解患者梗死相关动脉及手术穿刺部位，立即给予平卧位，持续吸氧，密切监视患者的基础生命体征变化，包括呼吸、心率、血压及神志是否清楚等，注意患侧肢端血运的情况；同时嘱托患者24 h内绝对卧床休息，术肢制动12 h；避免术侧肢体血压测量和静脉穿刺等操作；通过补液和鼓励患者多饮水，加速造影剂的排出。观察鞘管留置部位有无出血、血肿。发生血肿时，要记录血肿大小并做标记，观察血肿是否扩散消失，对于未造成血流障碍的小血肿可以自然吸收，如血肿过大且失血过多，应重新进行局部压迫止血。②心理护理：手术后患者意识清楚且病情较为稳定后，护理人员要加强与患者及家属的交流，充分了解患者的心理状态。使患者尽快了解自身病情与注意事项，配合医生治疗，减少术后并发症的发生。对于担心术后并发症及治疗效果不理想的患者，除了加强健康宣教外，还应该向患者多举出一些成功治疗的案例，帮助患者树立战胜疾病的信心。对于担心术后生活不能够自理影响到家人的患者，应该鼓励和支持患者家属积极参与到护理工作中来，多陪伴和鼓励患者，让患者感受到家庭的温暖和支持。③饮食护理：患者在康复期间的合理膳食非常必要，饮食宗旨应保持清淡、低脂、低盐。术后以流质饮食为主，根据患者恢复情况，逐步过度至半流质饮食。为避免脂代谢紊乱，应提醒患者避免进食动物性(如猪、牛、羊等)脂肪酸和高胆固醇食物(动物内脏、蛋黄等)的摄取，指导患者进食富含维生素和纤维素的食物，多摄取蔬菜、水果等健康食物，同时遵循少食多餐的进食原则，避免术后消化系统障碍。④二便护理：患者由于活动量减少及不习惯床上排便等因素易导致便秘，护理人员应该向患者宣讲便秘及用力排便的危害性，指导患者多使用富含粗纤维的食物，促进肠道蠕动；并且指导患者定期在床上排便，养成床上排便的习惯，嘱咐患者排便时避免屏气用力，指导患者家属每天对患者进行腹部按摩。便秘时可给予果导片等缓泻剂，必要时给予开塞露或进行灌肠，对于病情十分严重者，在排便时要有护理人员给予协助且在心电监护下进行，以避免发生意外事件。患者术后容易发生不同程度的排尿困难，护理人员应督促患者及时排尿，如患者不能自主排尿，应及时留置导尿管协助排尿，缓解不适。⑤康复指导：护理人员根据患者的恢复情况制定适宜患者的康复训练计划，包括运动的方式、频率、强度等。训练前向患者及家属讲解康复训练的重要性和注意事项，训练初期患者在护理人员或家属协助下进行康复训练，包括床上进行简单的肢体活动，能够下床之后，进行床边椅坐和扶站等，通过具体指标评定心脏功能，避免运动过量，切不可自觉身体异常仍坚持运动，后期根据患者病情逐渐增加活动量，变换活动方式，在家属和护理人员辅助下进行洗澡、大小便等活动，在活动过程一定要密切观察患者有无不适。指导患者在睡前用温开水泡脚并进行脚底按摩，一定要保证按时睡觉，建议患者每天午休0.5～1 h，这样可以有效降低心绞痛的发作频率。

1.2.2院外护理 出院时由护理人员向2组患者提供一份“自我情况记录表”，用于记录患者出院1个月内服药、锻炼、饮食情况等，下次复查时回收，并提供新的“自我情况记录表”。出院后对照组患者定期进行随访、复查，告知患者复查的时间和项目等。干预组患者在常规随访、复查的基础上，进行院外综合护理，具体措施如下。①建立回访系统：请患者及家属填写联系卡，详细记录患者的姓名、性别、年龄、职业、治疗情况等。在出院后1周进行电话随访和入户随访，第1个月每周1次随访，之后每月1～2次，随访的频率根据患者的病情变化进行适当的调整，由护理人员详细记录随访的内容，包括患者的服药情况、锻炼情况等。②健康宣教：由护理人员用通俗易懂的语言对患者及家属耐心讲解AMI的现状、发病原因、预防措施、发病征兆等，提高患者及家属的思想重视程度，向患者讲述按时定量服药的重要性及定期复诊的必要性。在出院时向患者发放“服药备忘卡”和“复诊备忘卡”。“服药备忘卡”内容包括患者基本情况、服药医嘱及服药时间，可能出现的药物不良反应及处理措施和相关科室的联系电话；提醒患者将硝酸甘油、速效救心丸等急救药物放在随手可取的地方，要随身携带急救药物，如遇心绞痛发作立刻舌下含服。“复诊备忘卡”记录复诊的具体时间，提醒患者定期进行复查。③心理指导：患者情绪波动容易导致AMI的发作，因此保持愉悦平稳的情绪对于疾病的治疗具有积极意义。护理人员要对患者进行正面的心理指导，诱导患者保持积极乐观的心态，避免情绪过激，要鼓励患者建立与疾病斗争的信心，加强其适应和自我调节能力；同时肯定家属的照顾能力，增强家属信心，鼓励其他家属也参与照顾患者，从而减轻主要照顾者的负担。④饮食护理：出院后患者依然要保持低脂低盐的饮食，要告知患者及家属每日总热量的计算方法及各种食物中的营养成分含量，指导患者及家属采用健康的烹饪方法，基本按照均衡饮食的原则合理搭配食物，控制脂肪的摄取，最大限度的控制病情。⑤康复护理。患者出院后可以进行适当的体育锻炼来提高身体素质，由康复科医生和护理人员根据患者的身体恢复情况，为其制定详细、合适的锻炼方式和锻炼时间，此时期运动以中等强度为宜，比如慢跑、打太极拳等。告知患者将锻炼的时长和锻炼后身体的感觉填写在“自我情况记录表”中，通过定期的电话或入户随访，询问患者是否遵医锻炼，并根据锻炼后的适应情况调整锻炼方式和时长。

1.3疗效评价指标 观察比较2组患者护理前后心理问题、住院前后左室射血分数、卧床及住院时间、术后主要心脏不良事件及术后并发症的发生率；进行出院后遵医行为比较。使用照顾能力测量表(Family caregiver task inventory，FCTI)对患者家属术后照顾能力进行评估，量表满分50分，得分越高说明照顾者的综合照顾能力越低。

2 结 果

2.12组护理前后心理问题比较 护理前2组患者心理问题比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；护理后，2组患者心理问题均有改善(P均<0.05)，干预组较对照组改善显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组护理前后心理问题比较 例(%)

注：①与护理前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组术后心脏不良事件和并发症发生情况比较 干预组PCI术后心脏不良事件发生率和并发症发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3及表4。

2.32组住院前后左室射血分数、卧床及住院时间比较 干预组患者出院时左室射血分数明显高于对照组(P<0.05)，卧床和住院时间均明显少于对照组(P均<0.05)。见表5。

2.42组出院后遵医行为比较 2组患者遵医行为(包括定期复诊、按时服药等)比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6。

2.52组护理前后家属FCTI评分比较 出院时和出院后3个月干预组患者家属FCTI评分总分和各项目得分均低于对照组(P均<0.05)。见表7。

3 讨 论

急性心肌梗死是临床常见的冠心病类型之一，具有起病急、病死率高的特点，发病患者多为老年人[4]。尽早的恢复动脉血流使心肌得到再灌注是挽救濒死心肌组织最有效的方法[5]。PCI目前被认为是能够快速开通梗死相关动脉，实行最有效心肌再灌注的首选措施。由于老年患者机体功能衰退、依从性差、不良心理严重等原因，直接加重了心肌梗死的程度和范围，严重影响患者的预后[6]。传统的护理措施仅关注患者在治疗期间临床症状和生命体征的变化，对于患者的心理状态、生活习惯及出院后的康复过程干预较少。针对以上情况，本研究制定了相应的措施，不仅在患者住院期间提高护理质量，在患者出院后也要加强护理干预。

表3 2组术后主要心脏不良事件发生情况比较 例(%)

表4 2组术后并发症比较 例(%)

表5 2组住院前后左室射血分数、卧床及住院时间比较

表6 2组出院后遵医行为比较 例(%)

本研究采用综合护理干预措施对患者进行护理，与传统护理相比，在空间上笔者将对患者的护理分为院内护理以及院外延续性护理，强调在不同时期要针对患者病情的变化和需要调整护理的重点，在院内护理中，内容上涵盖了健康宣教、心理护理、饮食护理以及康复训练等环节，在密切监护患者各项临床症状和生命体征变化的同时，注重在不同时期对患者及家属的心理状态进行护理，从而改善其心理状态，使患者及家属以更加积极的心态接受治疗。在院外延续性护理中更加注重对患者的随访，通过定期对患者进行电话和入户随访，监督患者服药情况，对患者及家属在后期恢复过程中遇到的问题进行及时指导，促进患者的康复，降低出院后再发心肌梗死的风险。由于急性心肌梗死患者病情危急，家属在承受巨大心理压力的情况下需要尽快适应照顾者角色，并且家庭的环境支持对后期患者的康复也至关重要[7-8]。尤其是PCI术后，患者需要家庭成员的长期照顾，照顾者经常把中心放在患者身上，忽略自我保健，同时由于护理知识长时间得不到更新，易造成照顾者照顾能力下降[9-10]。因此，家庭护理对于心肌梗死患者的康复有重要意义[11]。

从护理效果上看，对AMI患者实施综合护理路径能够明显改善患者术前心理状态，预后结果显示干预组患者出院时左室射血分数明显升高，卧床时间和住院时间得以缩短，这对患者机体功能的恢复具有积极作用；同时干预组患者术后不良反应事件和并发症发生率明显降低；干预组患者出院后遵医行为明显优于对照组。同时，干预组患者家属FCTI评分明显下降，说明患者家属在护理过程中得到了全面的指导和护理，提高了护理患者的能力。

表7 干预前后2组患者家属FCTI评分比较分)

综上所述，采用院内外综合护理路径能够改善患者的心理状态，降低不良事件和并发症发生率，提高患者家属照顾能力，有利于促进患者术后恢复，值得临床推广使用。

[1] 王慧,林平,陶惠,等. 经皮冠状动脉介入治疗术后患者远期社会功能的影响因素分析[J]. 中华护理杂志,2015,50(3):345-349

[2] 周志宏,邢波,林德洪. 急诊PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的预后影响因素[J]. 中国老年学杂志,2015,35(16):4543-4544

[3] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志,2010,38(8):675-690

[4] Welch TD,Yang EH,Reeder GS,et al. Modern management of acute myocardial infarction[J]. Curr Probl Cardiol,2012,37(7):237-310

[5] 李梓华. 经皮冠状动脉介入术治疗老年急性心肌梗死患者的临床疗效[J]. 中国老年学杂志,2014,34(21):6178-6179

[6] 张令刚. 老年高危急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗对临床转归的研究[J]. 中国实用医刊,2011,38(7):55-58

[7] 王姗姗,薛小玲. 基于时机理论的家庭护理对急性心肌梗死患者家属照顾能力及生活质量的影响[J]. 中华护理杂志,2016,51(8):998-1003

[8] 王姗姗,薛小玲,杨小芳,等. 基于时机理论对急性心肌梗死患者家属不同阶段照护体验的质性研究[J]. 中华护理杂志,2014,49(9):1066-1071

[9] Lau CG,Tang WK,Wong KS,et al. Predictors of the depressive symptomatology of the family caregivers of Chinese stroke patients in Hong Kong[J]. J Psychiatr Ment Health Nurs,2012,19(4):285-293

[10] Chen Y,Lu J,Wong KS,et al. Health-related quality of life in the family caregivers of stroke survivors[J]. Int J Rehabil Res,2010,33(3):232-237

[11] 范文静,李明波,董翠霞,等. 协同护理干预对心肌梗死患者康复及照顾者的生活质量和照顾能力的影响[J]. 现代生物医学进展,2013,13(25):4960-4963