城乡困难家庭的医疗负担及其救助政策完善——基于“中国城乡困难家庭社会政策支持系统建设”项目调查数据的分析

◎ 江治强

医疗负担沉重是我国城乡困难家庭面临的最大难题。本文运用民政部政策研究中心2016年在29省份开展的“中国城乡困难家庭社会政策支持系统建设”项目的抽样调查数据①2015、2016年两个调查年度的调查涉及全国29个省（区、市）、159个区县、944个街道、1566个样本村（居），其中，2015年度完成农村困难家庭调查4232户、城市困难家庭7338户，2016年追访完成农村困难家庭调查2952户、城市困难家庭4242户。本调查所称的城乡困难家庭包括：城市低保户和城市低保边缘户，农村低保户和农村低保边缘户；低保边缘户是指新近退出低保或家庭收入略高于低保标准的低收入家庭。抽样采取分层多阶段方法。调查采取计算机辅助系统（CAPI）入户面访，主要对上一年样本户的家庭人口特征、家庭收支状况、社会政策获得情况以及社会参与及社会心理等100余个变量信息进行调查。调查执行和质量控制由北京大学中国社会科学调查中心承担。， 对城乡低保、低保边缘群体的健康状况、家庭医疗负担进行了分析，并对完善医疗救助政策提出相关对策建议。

一、我国城乡困难家庭成员的健康状况

（一）城乡困难家庭成员的健康状况总体较差

我国经济社会快速发展和医疗卫生事业的进步，极大改善了城乡居民的健康状况，但相对而言，当前城乡困难群体的健康状况仍不乐观。调查显示，我国城乡困难家庭成员的总体健康状况依然欠佳。2016年城乡困难家庭成员自认为健康状况“很好”和“较好”的合计不足三成，“一般”的占三成，而自认为健康状况“较差”“很差”的，城市和农村困难家庭分别达38%、40%，基本与2015年更大样本的调查数据持平。

（二）城乡困难家庭成员中患慢性病、重特大疾病的比例远高于全国平均水平

根据调查数据分析，2016年城市困难家庭中有1人患慢性病的比例为40.94%、1人患大病的比例为23.17%；农村的情况与城市大致相差不大，其中1人患慢性病的比例比城市低0.28个百分点，1人患大病的比例仅低于城市1.5个百分点。城市困难家庭中，患慢性病家庭占59.58%、患大病家庭占26.62%；农村困难家庭中，患慢性病和患大病家庭占比分别为60.77%、24.86%。

（三）城乡困难家庭中残疾人占比高达三成，家人或亲属照料为主要照料方式

调查显示，2016年城乡困难家庭中残疾人家庭占比分别为33.36%（城市）、30.55%（农村），其中，重度和中度残疾人家庭合计占比分别为19.91%（城市）、17.88%（农村）。城乡困难家庭中至少有1人为残疾人的家庭占比分别为40.25%（城市）、37.78%（农村）。

在照料方式方面，家人或亲属照料是城乡困难家庭照料的主要方式。城市困难家庭家人或亲属照料为主要照料方式的占比为92.21%、农村为94.86%；无人照料情形的家庭占比分别为4.91%（城市）、3.96%（农村）。

二、城乡困难家庭的医疗负担和诊疗方式

（一）城乡困难家庭成员的患病率和残疾程度较高，对其造成沉重经济负担

调查显示（如表1），2016年城乡困难家庭中表示医疗负担“非常重”和“较重”的合计占比分别为53.53%（城市）、57.94%（农村），其中，超过三成的被访家庭表示“非常重”，而认为“较轻”和“很轻”的合计只占一成左右。

从主观评价看，城市低保家庭中，认为看病经济负担“非常重”的占比高出低保边缘家庭8.9个百分点，农村高出5个百分点；低保边缘家庭中，认为负担“非常重”和“较重”的比重同样较高，城市为47.21%、农村为54.65%。

表1 2015、2016年城乡困难家庭医疗支出带来的经济负担程度分布（%）

（二）城乡困难家庭的医疗花费较高，医疗负担沉重

调查显示（如表2），在慢性病方面，2016年城乡低保家庭户均医疗费用分别达到10720元（城市）和10603元（农村），大病医疗花费分别达到29958元（城市）和32326元（农村）。与低保家庭相比，除农村低保边缘家庭大病花费低于低保家庭外，城市低保边缘家庭大病和慢性病花费及农村低保边缘家庭的慢性病花费均超过低保家庭。在人均水平上，城市困难家庭年人均医疗花费为8832元，农村困难家庭年人均医疗花费6532元，扣除医疗保险和医疗救助报销后，城市困难家庭年人均自负医疗费用为5867元，农村困难家庭为5018元。

2016年城乡困难家庭自负医疗费用超过其家庭收入2.7倍之多；城市困难家庭医疗支出占消费支出的比重达26.92%（低保户28.40%、低保边缘户24.72%），农村困难家庭达31.46%（低保户32.61%、低保边缘户29.86%）。2015、2016两年的调查数据显示，无论在家庭总支出还是在消费支出中，医疗支出占比居高不下，表明医疗支出具有很强的刚性和稳定性。

表2 2016年城乡困难家庭成员疾病花费分布情况（元）

表3 2015、2016年城乡困难家庭借债情况及主要原因分布（%）

（三）城乡困难家庭负债率高企，且超六成困难家庭因看病负债

借（欠）债是城乡困难家庭存在的普遍现象。调查显示（如表3），2016年有超过60%的被访家庭反映借（欠）债的原因是看病（城市62.10%、农村62.92%）。与低保家庭相比，低保边缘家庭因“看病”借（欠）债的比例虽然相对较低，但依然超过五成半（城市55.28%、农村58.63）；城乡困难家庭的负债率较高，其中城市困难家庭高达100.64%，农村困难家庭甚至达187.86%，表明城乡困难家庭经济上严重入不敷出，农村困难家庭尤为突出。在收入不抵支出的情况下，城乡困难家庭有五成左右支出靠借（欠）债维持，城市困难家庭平均债务依存度达到46.19%，农村则高达57.23%。

（四）城乡困难家庭成员在患病最初阶段多选择非正规诊疗途径

调查显示，困难家庭成员患病初期的诊疗途径存在人群和城乡上的差别。选择“到药店买药”的，城乡均为老年人（城市30.33%、农村22.16%）和成年人（城市41.30%、农村22.63%）多于儿童（城市16.66%、农村10.03%），其中尤以城市明显；选择“去私人诊所或社区（村）卫生服务站”的，农村三类人员均高于城市；选择“去街道医院（乡镇卫生院）”的，农村中老年人和儿童均高于城市；选择“去县、区级医院和去市级以上医院”的，城市三类人员均高于农村，农村中选择“不治疗”的显著高于城市。若将“到药店买药、去私人诊所或社区（村）卫生服务站”视为非正规诊疗途径，城市困难家庭中老年人、成年人和儿童的占比分别为57.49%、68%、34.88%，农村困难家庭三类人员分别为65.36%、62.37%、35.74%。可见，医疗资源的可及性仍然存在城乡差别，同时困难家庭对不同年龄段患者诊疗方式的选择也存在明显差异。

三、城乡困难家庭医疗救助的获得情况及效果评价

调查显示，医疗救助对缓解困难家庭医疗负担发挥了重要作用，但调查反映出来的问题仍需高度关注。

（一）医疗救助的覆盖面有待扩大

调查发现，2016年受访家庭中，低保边缘家庭中获得医疗救助家庭的占比显著低于低保家庭，其中城市低12%、农村低8%；患慢性病家庭占比高于获得医疗救助家庭占比，其中城市高出约30%、农村约36%;患大病家庭占比与获得医疗救助的低保家庭占比数据相对较为接近，但低保边缘家庭获得医疗救助的占比仍然比患病家庭占比低出许多。这表明有大部分患病低保边缘家庭尚未获得医疗救助。

（二）农村困难家庭的医疗救助水平相对较低，约四成受访困难家庭呼吁提高医疗救助力度

调查显示，2016年低保家庭获得的大病救助报销水平城乡间相差不大，但城市低保家庭大病救助补偿比高出农村同类型户1个百分点，城市低保边缘家庭大病救助较农村同类家庭高出3746元，救助补偿比高出农村6个百分点。低保家庭获得慢性病救助方面，城市低保家庭高出农村低保家庭681元，救助补偿比，城市低保家庭高出农村低保家庭6个百分点；城市低保边缘家庭获得慢性病救助高出农村同类户1270元，救助补偿比，城市要高出农村8个百分点。

从困难群众对医疗救助力度的反映看，对“医疗救助标准太低”的话题，城市低保户持“比较同意”和“非常同意”看法的合计占43.95%，农村低保户为45.57%；城市低保边缘家庭持“比较同意”和“非常同意”看法的合计占36.49%，农村低保边缘家庭占40%。对“医疗救助标准太低”持“很不同意”和“不太同意”看法的，城市低保边缘户最高（29.73%），其他依次为城市低保户（27.47%）、农村低保户（21.52%）和农村低保边缘户（20%）。这表明有四成多的城乡困难家庭认为医疗救助的力度不够，希望能够进一步提高救助水平。

（三）医疗救助的可及性及效果评价

目前医疗救助对低保户可免于提起申请，对不具有低保资格的其他城乡困难家庭需经申请审批方可获得合规医疗费用报销。通过询问“何种情况下可以获得大病医疗救助”发现，多数城市困难家庭选择“所患疾病在医疗救助病种目录内”，其中，城市低保家庭占比49.72%、城市低保边缘家庭占比58.11%；而多数农村困难家庭认为“花费过高”就应该获得医疗救助，持此观点的农村低保家庭占30.38%、农村低保边缘家庭占53.33%。认为“持低保证”应获得大病医疗救助的，城市困难家庭约占五成，农村困难家庭约占四成。这表明，一方面城乡困难家庭对大病救助报销合规医疗费用的认知程度较高，另一方面，对以大额医疗费用为标准可获得医疗救助的呼声也较高，尤其是农村低保边缘家庭反映强烈。同时低保边缘家庭对“持有低保证”就可以获得大病医疗救助的认同度不高，城市有10.81%的低保边缘户持赞成意见，农村仅为3.33%。

2016年调查显示，约半数被访的城乡困难家庭反映医疗救助申请审核便利性较高。对“申请和审核手续方便”的话题，持“比较同意”和“非常同意”看法的，城乡低保户和城乡低保边缘户分别为58.47%、50.64%、48.65%和53.33%；持“不同意”和“非常不同意”看法的，农村低保户最高（26.58%），最低的为农村低保边缘户（13.33%）。

城乡困难家庭对医疗救助效果持高度肯定态度（如表4）。城市低保家庭中，认为医疗救助作用“很大”和“较大”的合计占78.1%，农村低保家庭占75.8%，城市低保边缘家庭占70.67%，农村低保边缘家庭占66.51%；城乡两类困难家庭中，认为医疗救助作用“一般”“较小”和“无作用”的合计占27.22%。由于受访家庭不全是医疗救助的获得者，调查结果既反映了城乡困难家庭高度认可医疗救助的作用，也反映了对医疗救助的期待。

表4 2016年城乡困难家庭认为救助效果明显的分布情况（%）

四、医疗救助政策完善的着力点

第一，与基本医保改革相协调，研究提高医疗救助管理的统筹层次，增强医疗救助与相关医保制度的协同性。抓住各级党委政府高度重视医保改革带来的机遇，选择具有一定条件的地区，试点探索医疗救助统筹层次改革，逐步将医疗救助资金的筹集、管理从县级统筹上升到地市级以上统筹，使资金筹集调配、救助标准制定以及跨地区合规医疗费用的结算等职责赋予地市一级，推动解决医疗救助县级统筹存在的救助标准低、覆盖范围窄、救助力度农村弱城市强等突出问题。

第二，科学定位大病医疗救助的制度功能，使大病医疗救助充分发挥缓解灾难性医疗负担的作用。大病救助不应仅仅基于基本医保（大病保险）报销后对相同口径医疗费用给予二次报销，要逐步扭转大病救助“保险化”制度设计所固有的缺陷，改革大病救助费用报销计算依据，推行累进制的合规医疗费基数计算办法，确保医疗费用大且年度内多次就医的困难群众获得更高救助补偿，使大病救助真正成为医疗兜底保障制度。

第三，以扩大可及性、增强精准性为导向，制定科学的医疗救助申请对象认定标准，扩大低保边缘家庭、因病致贫家庭患者对医疗救助的可及性。目前医疗救助与“低保”捆绑的问题依然存在，应从收入和支出两个维度上，专门建立一套医疗救助对象认定标准和机制，消除不合理的低保捆绑效应，进一步提高低收入家庭、因病致贫家庭患者对医疗救助的可及性。

第四，加强与医疗保险和慈善事业衔接，编密困难群众医疗保障网。医疗救助要在政策设计、统筹层次、信息互联共享、即时结算等环节，强化与医疗保险制度相衔接；同时医疗保险政策要体现社会保险属性，对医疗救助对象在起付标准、报销比例上给予适当倾斜，扩大基本医疗保险对困难家庭的补偿率和使用率；要建立基于“社保卡”的医疗救助对象信息跨部门互联共享机制。要继续通过搭建救助供需信息平台、完善政府购买服务、扩大慈善救助转介等措施，引导慈善组织参与和开展医疗救助覆盖不到的救助项目和个案，推动医疗救助与各类慈善资源有效链接。

第五，适当调整财政社会救助投入结构，增加医疗救助资金投入。与本世纪头十年相比，在我国发展迈入新时代之后，低保制度逐步进入效益递减阶段，社会救助财政投入的重点应当及时转向对医疗救助的投入上来，以切实应对严峻的因病留贫、因病致贫、因病返贫问题，从而支持医疗救助扩大覆盖范围，筑牢社会救助兜底保障网的网底。