中医专业订单定向生实践教学体系存在的问题分析

袁 斓 同昭燕 李阳倩 唐 亮 李 勇

（1.成都中医药大学发展规划处，四川 成都 611137；2.四川省疾病预防控制中心后勤管理处，四川 成都 610041；3.成都中医药大学资产与实验室管理处，四川 成都 611137）

中医学专业实践性强，强调理论和实践的融合。中医学实践教学将理论知识应用于实际操作，让学生及早接触中医的诊疗过程，并着力于培养中医学生临床思维、动手操作能力和实践能力。农村订单定向医学生是为基层医疗卫生机构培养的，适应基层卫生需要的全科医学卫生人才。中医定向生的培养是提升基层中医药服务能力的重要工程，对于缓解基层中医人才匮乏具有积极作用。中医学定向专业具有基层性和定向性，但目前中医学定向专业人才培养基层性体现不足。为探索更符合基层需要的中医学定向专业实践教学体系，本研究将通过调查和访谈，从多个视角分析总结当前实践教学体系中存在问题，为实现当前中医学定向专业实践教学体系的优化奠定基础。

一、中医定向生对实践教学各环节满意度低

总体来看，中医定向生对实践教学的总体满意度低，且对实践教学各环节的重要性和满意度评价差异存在统计学意义，中医定向生对实践教学各环节重要性和满意度有较清晰的区别认识，中医定向生对实践教学的满意度有待提高，中医学定向专业实践教学体系尚有较大优化空间。

实验课程重要性评分由高到低依次为正常人体解剖学实验、诊断学实验、中医四诊基本技能训练、针灸技能训练、中医内科临床能力训练、内科学病案讨论与临床诊断思维训练、急症临床技能训练、推拿技能训练、外科常用技术试验、影像学诊断实验、生理学实验、药理学实验、临床护理操作常规、常用妇产科检查技术、病理学实验、生物化学实验、病原生物学与医学免疫学实验。可见中医定向生对专业性实验的重要度评分较高，对基础性实验重要性评分较低。而实验课程满意度评分由高到低依次为临床护理操作常规、外科常用技术试验、生物化学实验、病原生物学与医学免疫学实验、药理学实验、中医内科临床能力训练、生理学实验、病理学实验、针灸技能训练、推拿技能训练、诊断学实验、急症临床技能训练、影像学诊断实验、内科学病案讨论与临床诊断思维训练、正常人体解剖学实验、中医四诊基本技能训练、常用妇产科检查技术。可见中医定向生对专业性实验的满意度评分较低，对基础性实验满意度评分较高。

见习教学重要性评分由高到低依次为医院教学见习、课间见习、基层医疗见习，可见农村订单定向学生相对更注重医院教学见习。满意度评分由高到低依次为基层医疗见习、课间见习、医院教学见习。可见见习教学的重要性与满意度评价中出现重要性越高满意却越低，重要性越低满意度越高的现象。

毕业实习重要性评分由高到低依次为床边操作教学、教学查房、技能考核、病例讨论、手术辅助操作、岗前培训、实习讲座。满意度评分由高到低依次为技能考核、病例讨论、手术辅助操作、岗前培训、实习讲座、床边操作教学、教学查房。且重要性和满意度评价差异存在统计学意义。毕业实习尚存在进步空间，有许多需要改进的地方。

二、实验课程以验证型实验为主，实践教学时间安排需要调整

中医定向专业的实验课程多为验证型实验，综合型实验和创新型实验缺乏。由于中医学科本身的特点，传统观点认为中医学的辨证论治体系主观性较强，无法以实验课程的形式来培养学生各种能力，从而忽略了综合性实验和创新型实验的设计与开设。且根据对中医学定向专业实践教学各环节时间安排评价的调查结果发现，多数学生有增加正常人体解剖学、中医四诊基本技能训练、中医内科临床能力训练、针灸技能训练、推拿技能训练这五门实验课程课时的意愿。其他实践教学环节的时间安排，多数同学认为时间合理。正常人体解剖学、中医四诊基本技能训练、中医内科临床能力训练、针灸技能训练、推拿技能训练此五门实验课程重要性评分较高，应在教学资源上予以倾斜，可增加此五门实验课程的课时，满足学生对这类课程的需求。实验课程以及课时相较中医学专业少，且课程安排仅是中医学专业的微调。实验课程的整合力度、创新性以及与基层医疗卫生状况的结合度不够。

三、见习教学管理松散，教学效果不理想

对学生的不满意原因访谈中发现，由于学校没有严格的考核标准，见习教学随意性强，很多学生并未参加见习。且部分参加见习的同学表示，由于缺乏指导性文件，学生在见习教学过程中学习目的性较弱，学习效果差。由于医院见识病种多，学生对于医院见习较为重视，但学生大多在门诊见习，节奏快，带习教师无暇教学，带教有限。而学生见习时间又短，见习效果不突出。因而学生对医院见习教学满意度评价更低。

四、医院实习管理不够规范，实习效果不容乐观

中医定向生对医院实习的实习轮转计划的总体满意度、对实习医院的总体满意度、对带教质量的总体满意度均偏低，在最满意和最不满意科室访谈中发现，带习教师、操作机会、科室氛围、接触病种、专业相关度、工作环境是影响带教质量的主要因素。同时，严格的入科教育、出科理论考试和技能考核，带习教师经常指导医疗文书书写、传授理论知识次数、示范技能操作，科室经常开展教学查房、病例讨论、临床专题讲座等活动能有效提升学生满意度。目前医院实习情况不容乐观。主要是临床教学管理规范性不够，表现在以下几个方面。

一是实习轮转计划过于随意。学校虽然制定了实习生轮转计划，但在实际操作中很难严格执行，学生到实习医院后，轮转科室没有严格的、科学的规划，统一的安排，也缺乏有效的管理。部分同学表现出对实习安排失望的负面情绪，认为实习医院未能担当起教学职责，实习轮转就是哪儿缺人去哪儿，将实习生将廉价劳动力用。学校重视对学生的约束，却忽略了与实习医院的协作，共同规范教学行为。影响了正常的实习秩序的同时使实习生学习积极度不高，影响学生的实习效果。另一方面实习生在每个科室实习时间不长，每一个实习生到一个实习医院、实习科室都需要熟悉、适应的过程，科室轮转频繁，虽让实习生接触更多的科室与病种，但也容易出现走马观花的情况，学生刚熟悉，便需到下一科室，时间短，也难保证实习生能在实习期间遇见典型病例。此结果与一些学者[1-3]的研究结论一致，此问题的出现并非个案。

二是缺乏完善的带教指导手册，影响带教质量。据中医定向生反映，由于实践过程中学生和带习教师缺乏具体的标准和指导，在带教过程中经常出现“教”与“学”的盲点。没有标准性文件，带教随意性强，带习教师往往是根据个人习惯、喜好和经验进行带教，带教水平呈现良莠不齐的状态，带教质量得不到保障。部分实习医院有其自己的教育理念，且此教育理念可能与学校的教育理念相矛盾，甚至相违背。医院教育目的与中医定向生人才目标不一致，必然会影响整体实践教学效果。因此需要统一实习医院与学校的教育理念，协调各方利益后，制定带教指导手册，规范带教行为。

三是带教教师带教责任意识或带教能力不够，带教师资水平参差不齐。此问题在多篇研究[2-4]出现，已然成为一种普遍现象。中医临床实践教学要求教师不仅要具备教学经验，还要具备丰富的临床实践经验以及教学管理经验，最重要的是带教责任意识。由于许多带习教师注重个人利益，认为临床带教费时费力，对实习生的带教非常敷衍，有些带习教师传授知识与技能的时间少，并且不重视临床实践教学管理工作，这种消极态度严重影响临床带教质量。有些带习教师工作繁忙还要承担临床教学工作，临床教学工作就成为他们的“负荷劳作”，带习教师分身乏术，便会疏于教学，有些甚至将实习生当免费劳动力使用，让实习生把大量的时间都花费在带患者做检查、抽血等琐碎工作上，使得实习生对带习教师和带教质量非常不满意。有的带习教师有丰富的临床工作经验，但缺乏带教经验以及适当的教学方法，在教学过程中，存在盲目性，远不能满足学生对知识和技能的渴求，对实践教学效果，实习生临床能力的培养产生较大影响。需强化实践教学师资队伍建设,充分调动带习教师带教积极性。

四是临床教学效果评价体系缺乏。由于缺乏教学效果评价体系，对于实习医院、带习教师而言，实习生的教学是一个随意性很强的任务，多教、少教，教好、教差都没有区别，严重影响了一些带习教师对临床教学的积极性，也影响实习基地对于实习生的重视度。极易出现科室轮转计划和实习大纲流于形式，带习教师不重视带教质量的情况。对于学生而言，教学效果评价体系的缺乏直接影响实习生的学习积极性和主动性。在科室实习后部分科室是没有出科考试的，对学生的经常性的监督、考核力度不够，都会影响实习生的学习热情。可见临床教学效果评价体系缺乏对带习教师的积极性和实习生学习效果均有较大影响。

五是欠缺严格的教学实践考核体系。出科考核是对学生在科室中是否掌握科室必须临床技能和理论基础，是对学生在科室实践学习成绩的检验。由于实习医院欠缺严格的教学实践考核体系，导致科室对出科是否进行考核以及进行考核的成绩随意性较大。很多科室不进行出科理论考核和出科技能考核，有的科室进行出科考核极不规范，带习教师仅是凭着印象给学生打分，严重影响实习生的学习积极性。考核可以刺激学生积极学习，同时明确考核内容，对于实习生学习有指向性作用，指导学生重点掌握考核内容。严格的教学实践考核体系对于保障实习生教学实践质量，提升学生临床能力具有重要意义。

五、社区实习效果差，学生对社区实习的认可度不高

中医定向生对社区实习的总体满意度低，对带习教师带教态度的满意度、对带习教师医德医风的满意度相对较高，而对社区实习效果满意度最低。社区的工作量总体不多，医疗文书的书写量和技能操作训练量也一般。但存在带习教师未指导医疗文书书写、未传授理论知识和示范技能操作，仅少部分带习教师会经常指导学生。实习生进社区进行岗前培训，出社区进行理论考试和技能考核，是保证实习生尽快融入社区工作，并检查社区实习效果的重要途径，但依然存在没有进行进社区岗前培训和出社区严格考核的情况，严重影响社区实习效果。实习生实习完成后对社区门诊的工作流程及主要任务、健康教育、健康档案管理、传染病预防与控制、重点人群保健、社区常见慢性病防治、康复治疗、常见病和多发病的诊疗工作有近40%未涉及或者是涉及但没有掌握。印证了实习生对社区实习效果满意度低。同时反映出学生对社区实习的认可度、掌握社区专业技能的积极性不高的问题。

六、不同实践教学内容对学生临床实践能力提升效果不同

实践教学各环节对临床实践能力提升效果评分中，最高值为3.59分，为病例讨论对临床思维的提升效果均值。最高值尚未达到“效果好”的赋值4分，实践教学各环节对临床实践能力提升效果不理想。发现不同实践教学内容对学生能力提升效果不同。从横向比较来看，实验课程最能提升动手操作能力，见习教学最能提升临床思维，岗前培训最能提升临床思维，教学查房最能提升临床思维，实习讲座最能提升医疗文书记录能力，病例讨论最能提升临床思维，床边操作教学最能提升动手操作能力，手术辅助操作最能提升动手操作能力，技能考核最能提升临床思维。从纵向比较来看，临床思维能力提升效果最好的是病例讨论和教学查房，医患沟通能力提升效果最好的是教学查房和床边操作教学，动手操作能力提升效果最好的是床边操作教学和手术辅助操作，医德医术水平提升效果最好的是床边操作教学和病例讨论，医疗文书记录能力提升效果最好的是教学查房和病例讨论。

七、中医定向生临床能力有待提升

相比较而言，中医定向生在医德医风方面，在贯彻知情同意原则，保护患者隐私、尊重患者、对患者负责方面的意识较高，但愿意为中医药事业和人民健康而牺牲个体利益的意识与决心稍弱。在临床思维方面，中医定向生主动思考以及形象思维能力较好，但辨证思维和理性思维能力较弱。在沟通交流方面，中医定向生主动为患者进行解释说明并引导患者表达的能力较强，而在患者接受与反馈，与同事工作交接的沟通有效度方面则略差。在继续学习方面，中医定向生的学习主动性较高，通过学术交流和讲座，与老师、同事、同学沟通交流和翻阅专业相关书籍等方式来学习的情况稍好，但问题导向意识和专业发展现状以及未来发展趋势、国内外文献研究的把握不够。公共卫生方面，中医定向生在健康教育和处理社区常见心理问题与心身疾病方面的能力稍强，而对健康档案和重点人群的管理能力较弱。在理论知识方面，中医定向生对预防医学、中医康复学、方剂学、常见病和多发病的中医临床诊疗、中药学知识掌握较好，对全科医学、公共卫生知识掌握较差。在临床技能方面，医疗文书书写、病情诊察、病史采集、常见病和多发病的诊疗能力略强，而危急重症处理、辨证论治、体格检查能力则略弱。而比较各临床能力的总体均值发现，医德医风、沟通交流、临床技能情况稍好，而中医临床思维、继续教育、理论知识和公共卫生情况略差。