全腹腔镜全胃切除术消化道重建的研究进展

杨建桃，陈俊敏，顾俊青，李红浪

(南昌大学第二附属医院，南昌330000)

自1991年Kitano等完成了第1例腹腔镜辅助远端胃癌切除术以来，经过20多年的迅猛发展，腹腔镜技术在胃癌手术中的应用越来越普遍，相关的临床研究也越来越多的被开展。研究表明，与开放手术相比，腹腔镜胃癌手术具有术中视野清晰、出血少、切口小、术后疼痛轻、胃肠道功能恢复快、住院时间短等优势，并且具有同样的近远期肿瘤学疗效。近年来，随着腹腔镜技术及相关器械设备的发展，全腹腔镜全胃切除术在越来越多的有条件的中心得到了开展，其关键的难点仍集中于全胃切除后的消化道重建[1, 2]。目前，依据使用吻合器械的不同主要可分为圆形吻合器吻合法和直线切割闭合器吻合法两种吻合方式。本文就目前国内外文献报道的全腹腔镜下全胃切除术后消化道重建方式综述如下。

1 使用圆形吻合器的腹腔镜下食管-空肠吻合

在传统的开放手术中，圆形吻合器最常被用于消化道重建，外科医生对于这类设备的详细技术要点和操作方式自然也是最熟悉的；因此，对于全腹腔镜下消化道重建方式的研究，早期也更多的聚焦于使用圆形吻合器的各种重建方法。其主要的难点在于腹腔镜下的荷包缝合及抵钉座的置入。针对于此，早期对于全腹腔镜下消化道重建方式的研究也多是关于食管的荷包缝合和抵钉座置入的技术及器械的改进。

1.1 使用荷包缝合器的消化道重建 传统开放手术中使用的荷包缝合器，由于其存在头部体积大及手杆较短等缺点，其在全腹腔镜手术中并不适用。因此，Usui等[3]对其进行了改良，并于2007年开始应用改良后的荷包缝合器进行腹腔镜下食管荷包缝合。改良后的荷包缝合器的头部更小、手杆更细长，可经12 mm Trocar或上腹部正中的4 cm辅助小切口放入腹腔；建立气腹后，将其头部夹于食管的预定切除线，再在腹腔镜下将荷包线从其头部的导针孔槽穿入，这样就在腹腔镜下完成了食管荷包缝合。将食管离断后，利用腔镜下钉砧头抓取器，将抵钉座置入食管断端；将荷包线收紧结扎固定抵钉座，后续的腔内消化道重建借助吻合器及辅助小切口等即可完成。

此方法与传统开放手术的操作步骤很相似，主要的操作步骤都是在腹腔镜下完成。充分利用腹腔镜在深在狭小空间的操作相对灵活性及对手术视野放大作用的优势，可以充分确保操作过程的可靠性和安全性。但由于此器械的头部体积较大，一般的腔镜通道并不能通过，需借助上腹部小切口及昂贵的蓝蝶装置来完成操作过程，且此器械在我国也很少见，因此，这种方式的应用并不常见。

1.2 手工行荷包缝合的消化道重建 此方式据食管完全离断与荷包缝合的先后顺序可分为两种缝合方式：①先在食管预离断平面离断食管，再沿食管近端切缘做荷包缝合后置入抵钉座，最后收紧结扎荷包线[4,5]；②先部分离断或不离断食管，于食管预离断平面以上做荷包缝合后，再在荷包缝合线下方的切口置入抵钉座，收紧荷包线后完全离断食管[6～8]。

1.2.1 食管完全离断 2010年，Kinoshita等[4]报道，在腹腔镜下完成淋巴结清扫及游离完胃食管后，于食管靠近食管裂孔处放置一可移动性腹腔镜肠夹以防止食管离断后回缩纵隔，再在胃食管结合部水平离断食管，将离断的胃经脐部的3.5 cm长辅助小切口取出；重新建立气腹后，从食管残端左侧壁的管腔内或外进针，行逆时针方向的全层荷包缝合，整个缝合过程约需缝合14针；完成荷包缝合后移除肠夹，借助两把肠钳将食管残端展开，置入抵钉座后收紧荷包线固定，后续的腔内消化道重建借助吻合器及辅助小切口等可完成。

此方式的优点：①对器械(肠钳、抓钳、传统的圆形吻合器等)的要求低、经济，对于有相关器械限制的中心此技术可被考虑。②对于熟练腹腔镜下缝合及打结技术的外科医生，可开展此种手术方式。局限性：①相比于传统开放手术，腹腔镜下荷包缝合及置入抵钉座的过程更困难；如此过程中过度牵拉食管残端,可能导致食管残端的撕裂及缝合不确切。②此缝合方式缝合针数较多，且整个缝合过程中少部分情况下需在反手下完成，对术者的要求较高。

2013年，Kim等[5]报道了对腹腔镜下手工荷包缝合的改进：①以腹腔镜血管夹替代肠夹，固定于食管预离断处上缘后离断食管，这样在荷包缝合的过程中可避免因对食管残端的牵拉而对其造成撕裂。②以动脉夹的上缘为荷包缝合线，进行食管环周的浆肌层缝合，整个缝合过程只需6针即可完成。采用此方式时，需注意缝合时可能缝到对侧食管壁。

1.2.2 食管部分离断或不离断 2013年，Du等[8]对腹腔镜下荷包缝合的方式进行了改进：先离断食管预切除线左侧食管壁的90%，留下右侧食管壁的10%可对食管残端可产生一个持续的牵拉力；沿近端食管的切缘行全层的荷包缝合，置入抵钉座后收紧结扎荷包线，最后离断剩余食管壁。此方式的优点：①在整个缝合过程中不会出现反手缝合情形。②未离断食管壁对食管残端的持续牵拉作用，有利于食管残端的暴露及抵钉座的置入固定。更早之前，此种改进方式余佩武等[9]也有过报道。最近Chen等[6，7]报道，将胃向下牵拉后先直接在食管预切除线上方1 cm处行荷包缝合，再在胃食管结合部取一切口；经此切口置入抵钉座后收紧结扎荷包线固定抵钉座，最后离断食管。

1.3 反穿刺法置入抵钉座的消化道重建 最早，Omori等[10]将该方式应用于腹腔镜下远端胃切除后B-Ⅰ式消化道重建中。2007年开始，Omori等[11]将其应用于腹腔镜下全胃切除术中：在完全游离胃和食管后，于左上腹取一长度约4 cm辅助切口；将尖端绑有缝针的穿刺器套入抵钉座的中心杆后，经辅助切口放入腹腔。重新建立气腹，将肠夹夹于食管的预切除平面，再紧靠肠夹上缘的食管前壁做一半圈的横行切口，经此切口将抵钉座完全置入食管中；再将缝针于横行切口上方约1 cm处反穿刺出，并将缝线末端的线结完全拉出食管壁即可；将线形切割闭合器夹于紧靠缝线穿出处，用力拉缝线使抵钉座中心杆完全穿出食管壁，击发吻合器以完成抵钉座的置入及固定。后续的腔内消化道重建，借助吻合器及辅助小切口等可完成。

该方式的优点：①去除了应用圆形吻合器时，需行荷包缝合固定抵钉座的难题；由于食管未完全离断，抵钉座的置入也相对的容易，对食管损伤的发生率也相对较低。②此方式也适用于肿瘤侵犯食管、要求较长安全切缘的情况。但是，此方式对缝针反穿刺出的位置要求较高，如距下方的横切口太近则会影响线形吻合器的闭合效果，如太远则会离断过多的食管，进而影响后续的食管-空肠吻合操作。

最近，Omori等[12]报道了对此方式的改进，其将抵钉座中心杆连接的塑料穿刺器替换为更短的金属穿刺器，这样就使得抵钉座的置入及反穿刺出食管更加容易。

1.4 直接置入抵钉座的消化道重建 此方式与反穿刺法置入抵钉座方式相似，Hiki等[13]最早将其应用于腹腔镜近端胃切除术中。2011年，Nunobe等[14]报道将其用于腹腔镜全胃切除术：在腔镜下完全游离胃及食管后，用线形吻合器离断十二指肠；在胃食管结合部上缘的右侧食管取一横行半环周及垂直于其的倒“T”形切口，经此切口将食管内的胃管拉入腹腔；将脐部的操作孔延长为3 cm长的辅助小切口，再将腹腔内的胃管拉出体外后与头部系有缝线、尾部中心杆连接10 cm长胃管的抵钉座头部缝线连接；然后与手术台下的医生配合，牵拉胃管将抵钉座送入食管达膈肌脚位置。利用切口保护套及橡胶手套组成的气体密封装置重新建立气腹，将连接于中心杆的胃管固定于倒“T”形切口的纵行切口的顶部后，向上牵拉固定后的胃管；将线形吻合器夹于胃管下方后离断食管，经抵钉座中心杆连接的胃管将中心杆完全拉出，与吻合器对接击发完成食管空肠的端侧吻合。此方法的优点：①除无需行荷包缝合外，相对于反穿刺法其借助于抵钉座连接的两根胃管，在抵钉座的置入固定过程中几乎无需直接牵拉食管壁，进一步降低了对食管残端的损伤。②由于无需反穿刺出食管壁，避免了对食管组织过多的损伤。但是，由于需将食管中的胃管拉入腹腔，这可能导致食管内的细菌污染腹腔。

最近，Kim等[15]提出了对此方法的改进：①其只需在连接有穿刺器的抵钉座中心杆上系一根长约5 cm的缝线即可，避免了食管内的细菌污染腹腔的可能。②将倒“T”形切口改成在食管胃结合部沿食管纵轴方向的1～3 cm切口。

1.5 经口置入抵钉座的消化道重建 2009年，Jeong等[16]首先报道了使用经口抵钉座置入装置(OrVilTM，Covidien)来完成全腹腔镜全胃切除术的食管空肠吻合：在腔镜下游离完胃、食管后，使用腔内线形切割闭合器在食管预切除处离断食管；由麻醉师将气管插管的气囊放气后，在喉镜直视下将充分润滑的导引管经口插入到食管的残端；在腹腔镜下于食管残端取一小切口，使导引管刚好经此穿出；然后牵拉导引管直至抵钉座中心杆完全露出，剪断固定线后移除导引管，即完成了抵钉座的置入及固定。后续的腔内消化道重建，借助吻合器及辅助小切口等可完成。

该术式的优点：①消除了使用圆形吻合器时需行腹腔镜下荷包缝合的操作难点，简化了手术步骤，缩短了手术时间。②相比于荷包缝合的方式，此法可以获得更高的手术切缘，因此对于高位的胃食管结合部肿瘤同样适用。然而，抵钉座的置入过程中，如有操作不当及食管管腔相对狭小的情形时，就可能会对食管产生损伤；同时，由于导引管需经腹腔内抽拉出体外，此过程可增加食管内细菌污染腹腔的风险。不过，针对该术式可增加腹腔感染的问题，Jeong等[16]也采取了相应的预防措施来降低腹腔感染风险。例如，术前口服葡萄糖酸氯己定溶液漱口，将导引管经操作孔直接牵拉出体外而不是经辅助小切口，在抵钉座置入后就进行腹腔冲洗。

2 使用直线切割闭合器的腹腔镜下食管-空肠吻合

与圆形吻合器吻合相比，线形吻合器可以通过12 mm Trocar进出腹腔，无需借助辅助小切口即可完成全部的消化道重建；此外，由于吻合口的大小不受食管、空肠及抵钉座管径的限制，可以充分保证吻合口的宽度，因而也大大降低了术后吻合口狭窄的发生率。

2.1 食管空肠功能性端端吻合 1968年，美国学者Steichen[17]首先提出了食管空肠功能性端端吻合的概念，由于在完成食管空肠吻合后其吻合线与食管长轴的角度接近于垂直，因此可将其视为功能上的端端吻合，但其实质上仍是食管空肠的侧侧吻合。Uyama等[18]于1999年首次报道利用线形吻合器进行腔内食管空肠的吻合：在完成淋巴结清扫及离断食管十二指肠等脏器后，将清扫的淋巴结及切除的脏器装入标本袋后暂时放于盆腔；再于距屈氏韧带约20 cm处离断空肠，将远端空肠经结肠后向头侧牵拉至食管旁；分别于食管断端右侧及空肠对系膜缘戳一小孔，将线形吻合器两臂分别置入两小孔，击发后完成食管空肠的侧侧吻合；然后利用线形吻合器关闭共同开口。

其优点包括：①免去了应用圆形吻合器时需荷包缝合及抵钉座置入这两个复杂操作；②吻合口大小可不受食管、空肠及抵钉座管径限制，可以充分保证吻合口的宽度；③整个吻合全程在持续气腹下完成，无需反复重建气腹及辅助小切口；④可以在腹腔镜下检查吻合口出血等情况。不足之处：①由于其吻合方式的特点，需游离较长的空肠攀及食管下端以降低吻合口张力，可能会增加术后食管裂孔疝的风险。②当吻合平面高于食管膈肌裂孔时，由于纵隔内空间狭小及双侧膈肌脚的阻碍，则视野受限的同时食管空肠吻合、共同开口的关闭也变的相对困难，进而可增加相关并发症。③当肿瘤位置较高时，为确保吻合口安全，切缘阴性可能也无法保证；此时吻合口张力也会较大、Roux臂可存在牵拉及拐角，吻合口相关并发症也会增加。

2009年，Okabe等[19]提出了对此吻合方式的改良：①在离断食管前将食管沿逆时针方向旋转45°，以使得后续经右下方Trocar孔关闭共同开口时更加容易；②利用食管左侧壁与远端空肠行侧侧吻合，这样可以充分利用食管左侧相对更多的空间，利于吻合完成；③于食管残端左后壁戳一小孔，将胃管头端经此小孔抽拉出后，以胃管为导引将线形吻合器的一臂置入食管，从而避免吻合器的臂进入食管壁的假腔当中；④在正式关闭共同开口前，先使用数枚腹腔镜下疝气夹将共同开口关闭，这样就使得共同开口的两壁在关闭时对合更好，从而获得更大宽度的吻合口。

最近，Kwon等[20]提出了一种名为“π-shaped”的侧侧吻合方式：在清扫完淋巴结及胃、食管完全游离后，先不予离断食管及空肠；在胃食管结合部绑一尼龙绳，以便向下牵拉食管及防止胃内容物反流。分别于食管右侧及空肠对系膜缘开一小口，将线形吻合器的两臂置入击发后即可完成食管空肠的侧侧吻合；再用线形吻合器离断空肠及食管，同时也关闭了共同开口；食管空肠吻合完成后，整个吻合的形状与“π”形相似。此术式的主要优点：在离断食管及空肠的同时也关闭了共同开口；但是其缺点也因此产生，在获得切缘时已完成吻合，因此此术式对于肿瘤切缘不确定患者不适用。

2.2 食管空肠顺蠕动侧侧吻合 2010年，Inaba等[21]报道了食管空肠顺蠕动侧侧吻合方式。相对于食管空肠功能性端端吻合方式，其区别点包括：①将食管空肠的吻合方向变为顺蠕动，既消除了Roux臂的折叠可能，也降低了吻合口的张力。②为获得更大的食管空肠吻合口，改线形吻合器为手工缝合关闭共同开口。虽然，此吻合方式相比于食管空肠功能性端端吻合更加优化，但其仍存在Roux臂扭曲及食管空肠吻合口回缩至纵隔的问题。为克服这些问题，2013年Nagai等[22]提出了名为“T-shaped”的吻合方式。该术式改进之处：①离断食管前将食管沿顺时针旋转90°，使食管沿腹背方向离断。②线形吻合器置入远端空肠时，置入的方向为从前壁的小切口向后壁置入，再将吻合器另外一臂从食管残端背侧置入，食管空肠吻合完成后，整个吻合的形状与倒置的“T”形相似。

最近，Ohuchida等[23]报道了对“T-shaped”的侧侧吻合方式的改良：将常规置入Roux臂的线形吻合器不可活动的厚臂变为可活动，置入食管残端的可活动薄臂变为不可活动。这样无需将吻合器的操作杆向下压就可使薄臂与食管长轴一致，使得在线形吻合器的厚臂置入Roux臂情况下可更加容易的将薄臂置入食管残端。Huang等[24]早前也报道了对顺蠕动侧侧吻合方式的改良，即先行食管空肠吻合后再断空肠的方式。

全腹腔镜全胃切除术后消化道重建方式众多，但术后该选用何种方式进行食管空肠吻合尚未有统一的标准规范形成，还有待于进一步的临床试验研究来评价各种重建方式的优缺点。在临床工作中，我们必须结合患者病灶的位置、分期等情况和医生自身的技术水平，在确保手术安全及切缘阴性的前提下，审慎地去选择最佳的重建方式。

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