结直肠肿瘤的种族差异性研究进展

陈瑞瑞,梁红,何夕昆

(云南省第二人民医院,昆明650032)

结直肠癌是世界第三大常见肿瘤, 也是癌症死亡的主要原因之一。全球结直肠癌发病率及病死率仍呈上升趋势, 整体趋势均为男性高于女性, 发达地区高于欠发达地区, 城市高于农村。据报道, 我国结直肠癌发病率、病死率也存在显著地域差异, 高收入地区高于低收入地区, 城市高于农村, 这可能与不同地区的生活方式、环境及饮食习惯有着密切的关系。结直肠癌发生的病因尚不完全清楚, 目前认为是由环境、饮食、生活方式及基因遗传等若干因素协同作用的结果。结直肠息肉被认为是结直肠癌发生的癌前病变, 特别是腺瘤性息肉癌变率较高。国外有研究报道, 结直肠癌和息肉存在明显的种族差异。我国结直肠癌发病率和病死率在全世界和亚洲地区所占比例较高, 但关于结直肠肿瘤的种族差异性研究较少。现就结直肠肿瘤的种族差异性的研究进展综述如下。

1 结直肠息肉大小及病理与种族的关系

根据相关研究[1,2]报道, 结直肠息肉的直径越大, 癌变率越高, 一般认为直径>2.0 cm 的肠息肉癌变率达10%。Lieberman等[3]研究发现, 与白人相比, 美国黑人具有较高的大息肉(直径>9 mm)患病风险, 且60岁以上的黑人近端结肠息肉(特别是直径>9 mm)的患病风险更高。但是, Thornton等[2]研究却认为, 直径≥9 mm的结直肠息肉发病率在美国黑人和白人中无统计学差异。此外, 目前尚无数据表明直径>9 mm的肿瘤性息肉存在明显的种族差异。但是, 有研究已经明确腺瘤性息肉的大小是患结肠癌风险的重要预测因子, 当腺瘤直径≥1 cm时, 其发生结直肠癌或高级别内瘤变的风险明显高于仅患小腺瘤或无小腺瘤者[4]。根据美国及欧洲结直肠癌筛查指南, 在结肠镜筛查和息肉切除术中, 腺瘤直径≥1 cm、病理组织带有绒毛状结构、高度异常增生都属于高级别病变；所以, 具有较大腺瘤者的随访时间(3年)较小腺瘤者的随访时间(5～10年)更短[5]。然而, 在当前结肠镜检查的临床实践中, 息肉及腺瘤的大小仅能依靠临床医生的主观判断, 其可靠性受学界质疑, 尚无切实可行的技术能客观评价息肉及腺瘤大小。之前的研究也表示, 肠镜下对息肉大小的估计是存在一定误差的[6]。因此, 结直肠息肉及肿瘤的大小是否存在明显的种族差异, 目前仍有争议, 有待于更多、更深入的研究证实。

2 结直肠息肉及肿瘤发病部位与种族的关系

有研究表明, 通过结肠镜对整段结直肠进行检查, 对发现的具有癌前病变性息肉进行摘除治疗, 能更有效地降低结直肠癌的发病率和病死率[7, 8]。此外, 根据国外两项大型前瞻性结肠镜筛查实验研究结果显示, 约50%的患者患有晚期近端结肠肿瘤(盲肠、升结肠、肝曲、横结肠), 而没有远端结肠肿瘤(脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠)。Thornton等[2]研究发现, 美国黑人总体患结直肠息肉的比例较低, 但近端结肠息肉的患病率却较白人高；此外, 还发现美国黑人的结直肠肿瘤患病率较白人高, 尤其是近端结肠肿瘤较为显著。另外, 几个小型的回顾性研究也表明, 美国黑人更易患近端结肠息肉。来自美国癌症登记中心的多项研究[9]也表明, 美国黑人近端结肠癌的发病率较白人高。所以, 种族可能是近端结肠息肉或肿瘤的一个危险因素。对于美国黑人较白人更易患近端结肠息肉及肿瘤, 其原因可能包括基因遗传学因素、结肠镜筛查质量的差异、医疗保健系统的不健全, 以及其他一些可能增加结直肠息肉患病风险的因素。其中, 一些可控危险因素包括饮食、生活习惯、吸烟、饮酒等[10～13], 其与近端结肠息肉发生的具体关系还需进行更深入的研究。虽然, 结直肠息肉或肿瘤发生部位种族差异的原因目前还不能明确, 但因美国黑人近端结肠息肉和近端结肠癌的发病率较白人更高, 因此美国黑人行常规结肠镜检查与行乙状结肠镜检查相比会更获益。此外, 根据Qing等[14]对美国白人和中国人结直肠癌发病部位的种族差异性研究, 美国白人近端结肠癌的发病率(36.3%)较中国人(26.0%)高, 而中国人远端结肠癌和直肠癌的发病率(74.0%)较美国白人高(63.7%)。我们都知道, 近端结肠息肉或肿瘤在肠镜检查中较难发现。有研究通过肠镜检查来降低结直肠癌病死率, 发现右半结肠癌病死率明显较左半结肠癌下降率低[15], 这也潜在增大了种族差异性。

3 结直肠肿瘤发病年龄与种族的关系

随着年龄的增长, 结直肠癌的发病风险增加。在发达国家, 90%以上结直肠癌患者年龄在50岁以上；但在发展中国家, 患者发病年龄较小。美国结直肠癌发病高峰年龄为75岁, 40岁以下的发病者少于6%[16]；英国的高峰年龄为70岁, 5%～10%为80岁[17]；泰国结直肠癌患者平均年龄是61.2岁, 83.9%的患者在50岁以上[18]；菲律宾结直肠癌患者发病年龄平均为55.3岁, 小于40岁者占17%；埃及结直肠癌的发病率较低, 其平均发病年龄为40岁, 38%在40岁以下, 仅15%的患者大于60岁[19]。从以上可看出, 结直肠癌发病年龄的整体趋势是发达国家较发展中国家发病晚。Qing等[14]研究表明, 美国白人结直肠癌的平均诊断年龄是69.8岁(20～91岁), 而中国人的平均诊断年龄是48.3岁(13～84岁)。因此, 中国人结直肠癌平均发病年龄较美国白人早21岁。在该项研究中, 美国白人结直肠癌的高发年龄在70～79岁, 而中国人的高发年龄在50～59岁, 这也提示结直肠癌的发病率随年龄的增长而增加。此外, 该研究还表明美国白人近端结肠癌发病率随着年龄的增长而逐渐升高, 远端结直肠癌随年龄的增长而逐渐下降, 但是这种趋势在中国人中却不明显。另一项研究发现, 美国黑人结直肠癌的平均发病年龄(62岁)较白人(69岁)早5～8岁。此外, 美国黑人50岁以下的结直肠癌患病率较高(约占10.6%), 白人占5.5%。也有研究发现, 美国黑人在20～44岁年龄段表现出与50岁以上年龄段一样的结直肠癌发病率, 这也提示美国黑人结直肠早期肿瘤的形成原因可能较其他种族多[20]。由上可见, 结直肠肿瘤的发病年龄是存在种族差异的。

4 结直肠肿瘤发病率及病死率与种族的关系

20世纪70年代, 美国黑人结直肠癌病死率较白人低, 与现在的数据截然不同[21]。20世纪80年代, 美国白人男性和女性的结直肠癌病死率就开始下降, 自此一直稳定下降。而美国黑人男性和女性其病死率几乎保持不变, 直至20世纪90年代中期开始下降。90年代后, 美国黑人的结直肠癌发病率超过了白人。因此, 有研究认为美国不同种族间的结直肠癌发病率与病死率均存在差异。在2017年, 美国癌症研究中心预计因结直肠癌死亡的人数达5万, 总体的病死率与发病率比为37.1%, 其中黑人为40.7%, 是美国各种族中病死率最高的；而在男性结直肠癌患者中, 黑人的病死率也是美国各种族中最高的, 其次是白种人、西班牙人、美国印第安人/阿拉斯加本地人和亚洲/太平洋岛人；在女性结直肠癌患者中, 黑人的结直肠癌病死率也较其他种族高, 之后依次是白种人、亚洲/太平洋岛人、美国印第安人/阿拉斯加本地人和西班牙人。可见, 美国黑人具有较高的结直肠癌发病率和病死率, 而西班牙人和亚洲人结直肠癌发病率和病死率均较低。此外还有研究表明, 美国黑人发生结直肠癌转移也较白人高, 而且无论是未转移还是已经转移的结直肠癌, 美国黑人5年生存率都较白人低。根据美国结直肠癌筛查指南, 有结直肠癌家族史或家族性腺瘤性息肉病病史者, 应将筛查起始年龄降低至40岁[22,23]。但是, 许多美国黑人或其他种族不知道或者没有告知家族癌症史, 或有意向医生隐瞒, 从而导致这类患者在40岁时没能及时接受结直肠癌筛查, 这也可能是导致结直肠肿瘤发病率和病死率种族差异的原因之一。

综上所述, 据结直肠癌流行病学研究可知, 结直肠癌的发病率和病死率总体仍呈上升趋势。随着消化内镜技术的发展和普及, 大量的结肠镜筛查和及时内镜下切除病变可降低结直肠癌的发病率和病死率[24]。有效实施筛查技术和减少高危因素的接触, 是降低结直肠癌种族差异的有效措施。我们应减少危险因素的暴露, 保持低脂、高纤维、多食蔬菜水果的饮食方式, 加强体育锻炼, 培养良好的生活习惯, 保持健康乐观的心理；同时改进筛查技术, 提高筛查的有效性, 及早消除癌前病变等。根据相关的流行病学研究, 结直肠癌的种族差异可能与基因遗传、环境、生活行为习惯等因素单独或联合致病有关, 基因遗传因素只是其中一个方面。结直肠癌是世界最常见的癌症之一, 所以进一步研究其种族的差异性具有重要意义, 将有助于我们对结直肠癌变的了解, 帮助制定预防策略和指导治疗。

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