超前镇痛配合星状神经节阻滞治疗2型复杂性区域疼痛综合征效果观察

高谦，王爱新，甘学凤，严香菊，李琳，李鹏霖，张同军

(1衡水市人民医院,河北衡水053000；2武邑县医院)

2型复杂性区域疼痛综合征(CRPS Ⅱ)是一种发病机制比较复杂的疼痛综合征，主要是由于肢体某一主要外神经损伤所致[1]。区别于CRPS Ⅰ，CRPS Ⅱ有明确的神经性损伤，临床上以顽固性烧灼痛、感觉异常、过敏或减退为主要表现，并伴有皮肤肿胀、感觉过敏、关节僵硬、肌肉萎缩、肢体功能丧失等一系列症状。目前，临床常采用经皮电刺激配合物理疗法、针灸疗法等常规治疗，虽能取得一定疗效，但仍不甚理想。2011年3月～2016年8月，我们观察了星状神经节阻滞配合超前镇痛治疗CRPS Ⅱ的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在衡水市人民医院住院治疗的97例CRPS Ⅱ患者，均符合1994年国际疼痛学会(IASP)制定的CRPS Ⅱ诊断标准，均有明确的周围神经损伤史。患者均表现为烧灼性疼痛，大部分疼痛持续性存在，且疼痛区域超过损伤范围，同时伴有皮肤温度、颜色、出汗改变以及皮肤肿胀，在受到疼痛刺激或温度变化时明显加重；有47例伴有不同程度运动功能异常，以肌肉无力、肌肉萎缩、肌张力障碍以及关节活动受限为主。发病时间4 d～2年。排除伴有明显心血管、呼吸、中枢神经及内分泌系统疾病者，有凝血功能障碍者，有精神病史及不能积极配合治疗者。将患者按入院顺序分为两组：观察组52例中，男29例、女23例，年龄(47.23±6.81)岁；视觉模拟疼痛评分(VAS)为(7.88±1.72)分，伴有运动异常26例，发病时间(146.8±23.5)d；对照组45例中，男24例、女21例，年龄(48.71±7.02)岁；VAS(7.83±1.64)分，伴有运动异常21例，发病时间(148.1±22.3)d。两组临床资料具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 镇痛方法 观察组采用超前镇痛配合星状神经阻滞治疗。首先监测患者生命体征，开放外周静脉通道；静脉注入5 mg地佐辛超前镇痛，5 min后行星状神经节阻滞治疗。患者仰卧位，于颈后部垫一薄枕，轻微张口，头部略向后伸并将转向对侧约15°。采用Hitachi Eub-405型移动超声仪对患侧气管附近C6、C7横突进行水平扫描，取颈部横断面。轻压探头使颈动脉出现偏离，将探头靠近颈长肌；行常规消毒、铺巾，在超声引导下将22 G穿刺针从气管旁侧入路，进入颈长肌后到达颈长肌椎前筋膜，定位于星状神经节后；推进2.5～4.0 cm直至与骨质接触，退针约0.5 cm，回抽无血后缓慢注射0.8%利多卡因10 mL；退针后用棉球深压穿刺点约5 min，取舒适体位休息20 min。隔日阻滞1次，前两次阻滞治疗期间加注地塞米松2 mg，患者出现霍纳综合征即为阻滞成功；14 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

对照组采用经皮电刺激配合物理治疗、针灸疗法等。①经皮电刺激：采用MyoNet-COW肌电生物反馈仪(上海诺诚电气有限公司)于疼痛区域进行经皮电刺激治疗。参数设置：突发模式，刺激频率100 Hz，突发频率1 Hz，脉宽200 μs，电流强度以患者耐受为宜。每次治疗30 min，每周5次，连续治疗4周。②物理治疗：将患肢浸泡于冰水比例2∶1的清水中，浸泡时间以患者耐受为度，并配合关节被动活动、痉挛肌肉拉伸、等长、等张肌力训练及其他相关性训练，训练时间约40 min，每日1次。③针灸疗法：选择患侧曲池、肩井、肩贞、合谷、阳陵泉等穴位进行针灸治疗，每日1次。

1.3 疼痛及疗效评价方法 分别于治疗前及治疗后第3、7、15、28天行VAS评价疼痛程度，于早、中、晚评分，以平均值作为每个时点的VAS。治疗4周后评价临床疗效：显效为VAS在0～2分，患侧肩部、手部水肿完全消失，患处皮肤颜色及关节活动度基本恢复正常；有效为VAS在3～4分，患肢水肿有所缓解，关节活动度得到显著改善；无效为未见好转或加重者。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS比较 见表1。

表1 两组治疗前后VAS比较(分，

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，#P<0.01。

2.2 两组临床疗效比较 观察组显效24例、有效19例、无效9例，对照组显效12例、有效16例、无效17例；观察组总有效率82.69%，高于对照组的62.22%(χ2=5.152，P=0.023)。

3 讨论

CRPS Ⅱ发病机制尚不明确，但多数临床研究认为与交感神经系统功能障碍以及神经炎症机制介导存在密切联系。因神经损伤或其他相关性外伤造成的疼痛可引发功能障碍，功能障碍导致植物神经症状更显著[2]，如此恶性循环并逐渐发展为慢性病态疼痛[3]。因此，减少该类病痛的发生，关键是切断该恶性循环或缩短伤害性刺激的时间。星状神经节阻滞可扩张其所支配区域的血管，增强相关组织的新陈代谢，打破这一恶性循环[4，5]。

星状神经节作为全身最大的交感神经节之一，位于C7横突前方，主要是由颈下交感神经节和第一胸交感神经节融合而成。星状神经节阻滞可从中枢及外周两方面发挥作用：其中中枢作用主要是通过对下丘脑进行调节，从而使机体植物神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常；而外周作用主要抑制阻滞部位的节前、节后神经纤维功能[6，7]，使交感神经支配的痛觉传导、肌肉紧张以及血流运动受到抑制。在超声引导下于颈长肌星状神经节处进行穿刺给药，能够使麻醉药物快速、准确、直接到达病灶，有效消除神经炎症水肿，肌肉痉挛得以解除，从而促进局部血液循环，达到快速缓解疼痛的目的。应用利多卡因等麻醉药物进行神经节阻滞，极易出现阻滞不全的情况。针对这一情况，我们在阻滞前先用地佐辛进行超前镇痛，有效降低了患者神经中枢的敏感度[8]，减轻了因神经阻滞治疗所致疼痛，缓解其紧张情绪，使神经阻滞的成功率显著提升。

经皮电刺激配合物理治疗、针灸疗法等常规方法治疗，虽然也具有缓解疼痛的作用，但其作用部位、强度均远不及神经阻滞治疗更加直接、有效[9]。本研究结果显示，观察组治疗后各时点VAS低于同时点对照组，且临床疗效总有效率高于对照组。因此，相比于经皮电刺激等常规治疗，超前镇痛配合星状神经节阻滞治疗CRPS Ⅱ作用部位更加直接，镇痛效果更加显著、快速，值得在临床上推广应用。

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