椎神经节麻醉的应用解剖学研究

吴文斌，胡雨田，代琳曦，吕旺轩，吕丰均，尹袁杰，杨红梦，畅君达，李文奇，郭义威*

新乡医学院 1.大体形态学实验室；2.2019 级临床医学（卓越医师教育培养计划）；3.2019 级国际教育学院麻醉学；4.人体解剖与组织胚胎学系，河南 新乡 453003

颈部交感神经节的经典分布形式为颈上神经节、颈中神经节和颈下神经节或颈胸神经节[1]，笔者行颈根部解剖操作时遇有一非经典神经节位于椎动脉（vertebral artery，VA）起始部稍上方，文献中称之为椎神经节（vertebral ganglion，VG），并提出椎神经节节后纤维包括锁骨下袢和加入C5和C6神经根的纤维[2～4]。当其位于颈上神经节与颈下神经节或颈胸神经节之间时称为中神经节；自颈中神经节分离而来的可称为低位颈中神经节[5]。Stark 等[6]认为，颈部右侧中神经节距离颈上神经节较近，可能提示该中神经节为颈中神经节；颈部左侧中神经节更靠近颈上神经节，可能提示该中神经节为椎神经节或颈下神经节。颈胸神经节（cervicothoracic ganglion，CTG）前外侧有颈动脉鞘、椎动脉、椎静脉等重要结构，阻滞难度大，易产生并发症[7]。目前有关国人椎神经节的研究资料尚缺，本研究通过标本解剖观测，探究VG 的形态特征及其与颈中神经节和CTG 的关系，期能丰富关于VG 的解剖学资料，拓展对颈部神经节的认识，为临床麻醉操作提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 材料

选用30 具无明显颈部外伤的10%福尔马林固定的教学标本，其中男性18 具，女性12 具，来自河南省红十字会新乡医学院遗体捐献接受站。电子游标卡尺（分辨率0.01 mm，DL91150，中国），索尼单反相机（A7R IV，日本）。

1.2 方法

在胸锁关节外侧做纵形切口至下颌角，再从下颌角沿下颌骨下缘至前正中线做横形切口，而后沿下颌骨下缘与前正中线交点处做纵形切口至胸骨上切迹。逐层分离皮肤、浅筋膜、深筋膜，暴露胸锁乳突肌，沿胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头切开后翻向后外，暴露颈动脉鞘与锁骨下动脉，打开颈动脉鞘，将颈总动脉拉向内侧，于Alar 筋膜深面[8]、甲状腺下动脉前方寻颈交感干（cervical sympathetic trunk，CST），沿其寻找椎神经节与颈中神经节，以椎神经节的最显著分支-锁骨下袢的发出点确定椎神经节的位置[2,9]。保持其原位并显露邻近的血管、神经等结构。观测双侧椎神经节的形态、位置、长、宽、厚，椎神经节与颈中神经节的距离、与前正中线的距离、与环状软骨下缘的距离、与甲状软骨结节的距离以及周围毗邻的组织器官。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析，结果以均数±标准差表示，采用t检验，设检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 椎神经节与颈中神经节出现概率及二者联系

椎神经节在50 侧被观察到，出现概率为83.33%。椎神经节与颈中神经节共同出现的概率为41.66%（男性14 侧，女性11 侧），椎神经节单独出现的概率为41.66%（男性16 侧，女性9 侧），见图1。颈中神经节单独出现的概率为8.33%（男性2 侧，女性3 侧），椎神经节和颈中神经节均不出现的概率为8.33%（男性4侧，女性1 侧）。椎神经节45%位于右侧，55%位于左侧。在30 具标本中，双侧均出现椎神经节的有66.67%（20 具，男性10 例，女性10 例），仅单侧出现的为33.33%（10 具，男性8 例，女性2 例）。颈中神经节与椎神经节在矢状轴的距离：右侧（18.82±8.03）mm、左侧（18.48±8.34）mm。

图1 椎神经节出现的3 种模式A：椎神经节单独出现B：颈中神经节与椎神经节同时出现C：颈中神经节与颈上神经节融合①颈交感干 ②甲状腺下动脉 ③颈总动脉 ④迷走神经 ⑤颈中心神经 ⑥椎神经节 ⑦颈胸神经节 ⑧锁骨下袢 ⑨第2 胸神经节 ⑩锁骨⑪椎动脉⑫膈神经⑬前斜角肌⑭甲状颈干⑮第1 肋⑯锁骨下动脉⑰胸廓内动脉⑱颈中神经节⑲颈上神经节Fig.1 Three patterns of vertebral ganglion A:Appearance alone of vertebral ganglion; B: Thyroid ganglion and vertebral ganglion appeared together; C: Fusion of thyroid ganglion and superior thyroid ganglion①Cervical part of sympathetic trunk; ②Inferior thyroid artery; ③Common carotid artery; ④Vagus nerve; ⑤Middle cervical cardiac nerve; ⑥Vertebral ganglion; ⑦Cervicothoracic ganglion; ⑧Ansa subclavia; ⑨The 2nd thoracic ganglion; ⑩Clavicle; ⑪Vertebral artery; ⑫Phrenic nerve;⑬Anterior scalenus muscle; ⑭Thyrocervical trunk; ⑮The first rib; ⑯Subclavian artery; ⑰Internal thoracic artery; ⑱Thyroid ganglion; ⑲Superior thyroid ganglion

2.2 椎神经节解剖特征

2.2.1 椎神经节形态测量 用平镊将椎神经节拉向内侧显露其与颈胸神经节节间支，大多情况下，椎神经节位于椎动脉起始部稍上方（0.4～0.6 cm），以内、外两支分别跨过椎动脉起始部两侧至颈胸神经节，二者间的纤维联系说明椎神经节并非颈胸神经节（图2，颈中心神经由颈上神经节发出），内侧较粗的分支为颈交感干的一部分（节间支）。椎神经节最常见的形态为椭圆形（50.00%，25 例），其次为长梭形（28.00%，14 例）和星形（16.00%，8 例），有2 例无明显的椎神经节，代之以多个散在的更小的神经节。测量VG 长、宽、厚，两侧未见统计学差异，男女两侧未见统计学差异，见表1。

表1 椎神经节形态测量（）(min～max)mmTab.1 The length, width, thickness of vertebral ganglion() (min～max) mm

表1 椎神经节形态测量（）(min～max)mmTab.1 The length, width, thickness of vertebral ganglion() (min～max) mm

项目Items椎神经节长Length P P 0.746男Male女Female男Male女Female男Male女Female 0.971 0.837椎神经节宽Width 0.737椎神经节厚Thickness右侧Right side 5.06±2.64（3.64～7.16）4.72±2.56（3.78～6.65）3.31±1.57（2.22～4.66）2.86±1.96（1.36～3.89）1.52±1.07（1.42～2.62）1.88±1.56（1.52～2.82）0.762左侧Left side 4.43±2.76（2.44～14.24）4.28±2.43（3.23～13.25）3.14±0.93（1.82～4.92）3.08±1.56（1.65～5.62）1.57±0.98（0.94～3.48）2.14±1.21（1.21～3.75）0.672

图2 椎神经节形态及与颈胸神经节鉴别①颈上神经节②颈中心神经③甲状腺下动脉④椎静脉⑤椎动脉 ⑥椎神经节 ⑦椎神经节与颈胸神经节节间支⑧颈胸神经节⑨锁骨下袢S：上Fig.2 Morphology of vertebral ganglion and differentiation of cervicothoracic ganglion①Superior thyroid ganglion; ② Middle cervical cardiac nerve; ③ Inferior thyroid artery; ④ Vertebral vein; ⑤Vertebral artery; ⑥ Vertebral ganglion; ⑦ Interganglionic branches between vertebral ganglion and cervicothoracic ganglion; ⑧Cervicothoracic ganglion; ⑨Ansa subclavia; S:Superior

图3 椎神经节分支模式示意图①甲状颈干丛支 ②节间支 ③锁骨下袢 ④锁骨下动脉丛⑤加入颈下心神经⑥椎动脉丛⑦与C7 的灰交通支Fig.3 Pattern diagrams of vertebral ganglion branches①Thyreocervical plexus branches; ②Rami interganglionares;③Ansa subclavia; ④Subclavian plexus ; ⑤Branch to inferior cervical cardiac nerve; ⑥Vertebral plexus; ⑦Branch to C7 ramus communicans

2.2.2 椎神经节分支 椎神经节的分支主要有：①攀附于甲状颈干，形成甲状颈干丛；②在椎动脉内侧有节间支与颈胸神经节联系，是交感干的一部分；③发出锁骨下袢，降至锁骨下动脉表面，而后在胸廓内动脉内侧（83.3%）或外侧（16.7%）钩绕锁骨下动脉至颈胸神经节，属于节间支的一种；④锁骨下袢发出分支攀附于锁骨下动脉；⑤可发出节后纤维与颈下心神经共同至心；⑥攀附于椎动脉，与颈胸神经节的节后纤维交织为椎动脉丛；⑦发出灰交通支至C7。如图2～6。

2.2.3 椎神经节周围毗邻 椎神经节内侧为颈长肌，外侧为前斜角肌和膈神经，后内侧为椎间孔，前外侧为椎静脉、颈动脉鞘、甲状颈干，前内侧为胸导管（左侧），下方为椎动脉起始部、锁骨下动脉第1 段（图4）。

图4 椎神经节毗邻结构示意图①甲状腺②颈中神经节③迷走神经④颈中心神经⑤椎神经节⑥椎动脉⑦颈总动脉⑧喉返神经⑨颈胸神经节⑩锁骨下袢 ⑪颈内静脉⑫膈神经 ⑬前斜角肌 ⑭甲状腺下动脉⑮颈横动脉⑯臂丛⑰肩胛上动脉⑱甲状颈干⑲锁骨下静脉Fig.4 Structural diagram of vertebral ganglion①Thyroid; ②Thyroid ganglion; ③Vagus nerve; ④Middle cervical cardiac nerve; ⑤ Vertebral ganglion; ⑥Vertebral artery; ⑦Common carotid artery; ⑧ Recurrent laryngeal nerve; ⑨Cervicothoracic ganglion; ⑩Ansa subclavia; ⑪Internal jugular vein;⑫Phrenic nerve; ⑬Anterior scalenus muscle; ⑭Inferior thyroid artery; ⑮Transverse cervical artery; ⑯Branchial plexus;⑰Suprascapular artery; ⑱Thyrocervical trunk; ⑲Subclavian vein

2.3 椎神经节临床意义

2.3.1 椎神经节体表定位 椎神经节在锁骨上缘的投影位于胸锁关节外侧，体表定位指标及方法见表2、图5。左右侧体表定位点未见统计学差异，男女两侧体表定位点未见统计学差异。

表2 椎神经节体表定位（）(min～max)mmTab.2 Surface location of vertebral ganglion () (min～max)mm

表2 椎神经节体表定位（）(min～max)mmTab.2 Surface location of vertebral ganglion () (min～max)mm

项目Items椎神经节在锁骨上缘的投影与胸锁关节内侧缘水平距离Distance from inner side of VG to the inner side of sternoclavicular joint in the same level椎神经节下极至胸锁关节上缘距离Distance from inferior side of VG to the superior side of sternoclavicular joint椎神经节内侧至正中线距离Distance from inner side of VG to anterior midline P P男Male右侧Right side 8.62±5.50（4.40～17.06）左侧Left side 7.98±6.00（-6.28～15.42）0.279 0.173女Female 6.64±5.89（4.97～13.65）4.46±5.78（0.00～10.43）男Male女Female男Male女Female 26.10±8.21（12.04～45.84）20.86±8.96（13.68～40.63）27.88±6.91（14.94～36.32）23.54±6.86（13.52～33.67）0.196 0.231 0.382 19.70±8.55（8.92～24.82）24.86±7.98（9.32～28.83）24.33±6.45（14.82～35.18）21.84±6.21（13.82～34.75）0.403

表3 椎神经节至相应部位距离（）(min～max)mmTab.3 Distance from the special sites to vertebral ganglion () (min～max) mm

项目Items椎神经节上缘至甲状软骨结节Distance from superior side of VG to laryngeal prominence椎神经节上缘至环状软骨下缘Distance from superior side of VG to the inferior side of cricoid cartilage椎神经节至皮肤的深度Distance from VG to skin P P男Male女Female男Male女Female男Male女Female右侧Right side 46.98±10.36（31.12～66.32）51.32±9.88（32.23～59.82）14.78±9.22（0.00～30.32）10.80±10.87（2.34～35.62）30.90±3.20(29.89～40.38)38.62±4.28（30.75～44.84）0.183 0.247 0.163 0.212 0.457左侧Left side 50.32±10.32（43.94～72.22）48.82±9.67（42.54～68.28）14.67±9.16（6.20～31.92）12.78±8.92（7.87～36.26）31.10±2.70(30.25～42.52)36.72±3.90（32.42～46.54）0.516

2.3.2 检验椎神经节空间位置侧别差异 测量椎神经节上缘至甲状软骨结节的距离、椎神经节上缘至环状软骨下缘的距离、椎神经节内侧缘至颈前正中线的距离及至皮肤的深度，两侧未见统计学差异，在行麻醉操作时不必考虑侧别及性别问题，详见表2～3。

2.4 椎神经节与颈中神经节及颈胸神经节的区别与联系

颈中神经节一般位于甲状腺下动脉的前面或恰位于其上方，但甲状腺下动脉与颈交感干的交界不固定，可出现于颈交感干下部（图6A）。椎神经节分别借锁骨下袢和包绕椎动脉的后索与颈胸神经节相联系，颈中神经节和椎神经节可同时存在（图6B）。椎神经节（VG）与颈胸神经节（CTG）联系紧密，二者以椎动脉为分界，VG 位于VA 稍上方或在上方环绕VA（图6C），CTG 上极位于椎动脉下内侧。VG 的大小和形态存在个体差异，同时发现，当VG 体积较小时，CTG 较为粗大，且分支增粗；当VG 体积较大时则相反。甚至发现1 例VG 体积较大（颈中神经节存在且体积较大）而未见CTG（图6D）。

3 讨论

椎神经节体积较小，神经纤维联系较多，对其解剖学结构的了解和功能的认知尚不全面。本次解剖的60 侧样本中，椎神经节在50 侧被观察到，出现的概率为83.33%，与Kawashima[4]的结论（94.40%）比较接近。Kiray 等[2]］、Saylam 等[3]均发现椎神经节出现的概率为33.30%，Katritsis 等[10]则认为出现的概率为24.10%。VG 与CTG 同属交感神经节，且在结构上联系紧密。当VG 体积较大时CTG 体积较小，反之CTG体积较大，推测VG 为CTG 的辅助性神经节。VG 与CTG 共同发出节后纤维至锁骨下动脉、椎动脉形成动脉丛，可见其结构联系的紧密性，与刘毅等[11]提出的颈胸交感神经节之间可能存在相互代偿的观点一致，而Gray[12]提出VG 是位置较低的颈中神经节，是CTG 结构的一部分。观测结果的差异可能与椎神经节的认定方式不同有关，或因人种差异。有学者将椎神经节认为颈中神经节、低位颈中神经节、颈下神经节或颈胸神经节，笔者通过解剖观测认为椎神经节为低位颈中神经节。首先，椎神经节分别通过锁骨下袢绕锁骨下动脉以及分裂的后索包绕椎动脉与颈胸神经节相联系，与Standring[5]关于颈中神经节与颈胸神经节联系的描述类似；其次，椎神经节与颈中神经节可同时出现，说明二者并非同一神经节；最后，由于椎神经节位置较颈中神经节更低，与颈胸神经节距离近，认为椎神经节为低位颈中神经节。椎神经节与颈胸神经节之间存在节间支，椎神经节可发出锁骨下袢，而颈下神经节则无，以此将椎神经节分别与颈胸神经节、颈下神经节区别。

颈中神经节发出的心支是最大的心交感神经[5]，故当颈中神经节与椎神经节同时出现时以颈中心神经的发出确定颈中神经节，在此情况下锁骨下袢与颈中心神经起自不同的神经节。当其中之一单独出现时，绝大多数情况下，颈中心神经直接从CST 发出，少数情况经颈上神经节发出，或从出现的神经节发出；若从神经节发出，则该神经节为颈中神经节；若颈中心神经从CST 直接发出或由颈上神经节发出，与Standring[5]的描述相同，则认为出现的神经节为椎神经节。

椎神经节最常见的形态为椭圆形，其次为长梭形和星形，位于前斜角肌内侧，颈动脉鞘后内侧，椎动脉起始段的前方或前内侧，直接位于锁骨下动脉的上方。当其出现时发出锁骨下袢，并借纤维在内外两侧跨越椎动脉后加入颈胸神经节。由椎神经节发出的分支较多，既有节后纤维，也有节间支。椎神经节节后纤维分布至甲状颈干形成动脉丛，与颈胸神经节节后纤维共同分布至椎动脉、锁骨下动脉形成动脉丛，可加入颈下心神经。由于颈部交感神经节的分支和节间支形成咽旁神经丛，Stark 等[6]将CST 定义为颈段交感神经节之间最直接的上下连接，同时提出在大多数标本中，CST 上、下两部分之间的连接经过椎动脉穿颈椎横突孔处内侧，但在一些标本中，锁骨下袢是唯一的连接，所以认为椎神经节与颈胸神经节之间较粗大的联结为节间支（多在椎动脉内侧），属CST 的一部分。

CTG 阻滞应用广泛[13]，妇科腹腔镜手术的患者进行超声辅助下颈胸神经节阻滞可显著减轻其胃肠道反应及免疫抑制，促进术后胃肠功能恢复；动脉瘤脑出血患者行超声引导下颈胸神经节阻滞治疗，能有效改善脑血流，确保脑氧供，提高机体免疫能力，减少术后并发症发生率，提高临床治疗效果；可能通过改善肠内炎症介质促进急性胰腺炎治疗后的肠道功能的恢复；可减轻老年三叉神经痛患者微血管减压术后疼痛，降低术后恶心呕吐的发生率[14]。而VG 与CTG 在结构上联系紧密，其支配范围与CTG 相比主要在颈部，且有纤维加入CTG 的分支，可能使得VG 阻滞效应较CTG 阻滞轻微。VG 阻滞后产生的不良反应（如对心率的影响）或许较CTG 阻滞后轻微，但有待临床验证。由于VG 节后纤维支配甲状颈干及椎动脉，对VG 行神经节阻滞术可阻断血管的交感神经冲动，缓解血管收缩或痉挛，增加局部血流，可依此治疗头颈部血栓栓塞性疾病、头面部疼痛、椎动脉型颈椎病等[15]。

本研究通过解剖观测认为颈部交感神经节由上至下为颈上神经节、颈中神经节（有时缺如）、椎神经节和颈下神经节或颈胸神经节，椎神经节为颈部交感神经节的一部分，与颈中神经节及颈胸神经节既有联系又存在区别而独立存在。本研究丰富了椎神经节的应用解剖学资料，并为临床麻醉应用提供基础数据。