不同手术方法治疗肝内胆管癌的临床效果评价及预后危险因素分析

胡剑飞 谢建平

肝内胆管癌是一种原发性胆管细胞癌，主要起源于包括二级胆管在内的胆管末梢侧，虽然其发病率仅占肝原发恶性肿瘤的5%～10%[1]，但是因其早期诊断比较困难，且误诊率较高，使得该疾病的预后较差，且临床上不同的手术切除治疗对疗效有着一定的影响。目前的手术根除是改善肝门部位胆管癌疗效的主要措施，对于中下段手术方式、淋巴结转移、病理特征等对其预后有着重要的影响[2-3]。基于目前的研究现状，本研究总结了我院近年来不同手术方法治疗肝内胆管癌的临床疗效，并对影响其预后的危险因素进行分析，为胆管癌的治疗及预后评估提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年11月至2012年11月我院收治的肝内胆管癌患者，其中成功随访106例。在106例患者中，随访时间为6个月～5年，平均随访时间为65.6个月，年龄27～75岁，平均年龄(59.4±10.7)岁，男性60例，女性46例，病程2年～13年，其中合并肝内胆管结石49例，曾行胆管手术者57例，临床表现主要为腹痛、黄疸、上腹不适以及消瘦等，5例患者体重减轻严重，精神差。

1.2 观察指标

1.2.1 术前检查 所有患者均进行了术前的实验室检查，检查项目包括乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、血清甲胎蛋白(AFP)、血清癌胚抗原(CEA)、糖类抗原(CA199)、谷丙氨酸转移酶(ALT)、丙氨酸转移酶(AST)、胆红素、白蛋白。术前诊断主要通过B超、CT增强检查、MRI检查。

1.2.2 随访 主要采用电话回访的方式，随访的截止时间为2017年2月，随访时间为6个月～5年，平均随访时间为65.6个月，生存时间为患者手术日期到随访截止时间或死亡时间，以月为单位计算。

1.2.3 治疗方法 手术根治切除术治疗：选在肝内胆管癌所在的病变胆管进行肝部分的切除，对单发病灶、无镜下血管侵犯的进行淋巴结清扫，肝门部的胆管癌应当切除肝外的胆管及病灶，并进行淋巴结清扫工作，由于多数患者常侵犯胆管的汇合部位及尾状叶的胆管，则应当增加该部位的根治性切除。中下段的胆管癌与壶腹周围的类似，应当增加胰十二指肠的切除并淋巴结清扫，并对肝外胆管癌侵犯的血管进行部分切除后重建。

姑息切除与辅助治疗：一般认为姑息性切除疗效优于单纯采用胆道引流，术后辅助治疗报道各不相同，对于局部肿瘤扩散或者转移的患者，采取姑息切除加上辅助治疗，包括化疗、放疗及光动力疗法。

对症治疗：由于大多数患者发现已经进入晚期，失去手术的最佳时期，只能采取姑息的治疗方法，其目标就是改善生活质量，解除胆道梗阻及阻塞性黄疸的发生，胆道引流是常用的方法。

1.3 统计学方法

使用SPSS16.0分析软件，对影响患者预后的因素赋值行单因素以及 Cox多因素分析。

2 结果

2.1 患者术前临床特征诊断评估分析

肝内胆管癌患者超声检查、术前辅助检查结果进行预后单因素分析，发现CA19-9、ALT以及淋巴结转移与生存期相关(P<0.05)，患者的性别、年龄、肝硬化、白蛋白以及合并结石与生存期无关，见表1。

表1 106例患者术前临床特征诊断评估分析

2.2 影响肝内胆管癌预后的多因素分析

106例肝内胆管癌总生存影响因素行Cox回归分析发现，手术方式、淋巴结转移、CA19-9、AJCC分期、肿瘤多发以及谷丙转氨酶为肝内胆管癌患者长期生存不良预后因素。见表2。

表2 影响肝内胆管癌预后的多因素分析

2.3 不同治疗方式对肝内胆管癌预后的影响

手术根治组患者的生存率优于姑息性切除与辅助治疗组，姑息性切除与辅助治疗组患者的生存率优于对症治疗组，见表3。中位生存时间手术根治切除[31(14～71)个月]>姑息性切除与辅助治疗[10(6～17)个月]>对症治疗[7(5～13)个月]，差异具统计学意义(F=11.582，P<0.05)。

表3 不同治疗方式对肝内胆管癌预后影响(例，%)

2.4 手术切除不同切缘对肝内胆管癌生存分析

手术切缘阳性组复发率为60.29%，阴性组的复发率为22.06%；阳性组远处转移率为42.65%，总死亡率为63.24%，5年生存率为19.12%，见表4。

表4 手术切除不同切缘对肝内胆管癌生存分析(例，%)

3 讨论

肝内胆管癌患者的症状多半比较隐匿，常见的就诊原因为肝区胀痛、纳差、腹胀等，因此常被误诊为消化系统的其它疾病，待确诊时已多为进展期[4-5]。在辅助检查方面，尚无特异性的肿瘤标志物，与多种影像学检查相结合可提高其诊断率[6-8]。不同的治疗方法对疗效有着一定的差异性，且由于本病的个体化较强，因此方案的制定应当具有针对性[7-9]。本研究通过对患者不同治疗方法的疗效进行评估，并探讨预后相关危险因素。搜集我院近年来的胆管癌病例进行回顾性分析，并结合治疗方法，分析影响患者预后的因素。

本研究通过对不同治疗方法的患者生存率及生存时间进行分析，3种手术方法与生存情况分析显示，手术根治切除患者的预后优于姑息性切除与辅助治疗，姑息性切除与辅助治疗患者的预后优于对症治疗，生存率及中为生存时间手术根治切除>姑息性切除与辅助治疗>对症治疗，说明早期的根治手术可有效提高患者的生存率。

从患者的相关资料与预后的关系探讨中发现，CA19-9、ALT以及淋巴结转移与预后相关，肝内胆管癌恶性程度较高，远期预后差，影响预后的因素中淋巴结转移被认为是重要因素之一，肿瘤大小对预后的影响依然存在争议[10-12]。本研究中淋巴结转移、分期以及多发肿瘤是影响肝内胆管癌不良预后因素。CA19-9诊断胆管癌有较高价值，其在胆管癌术后复发的监测中同样发挥作用，CA19-9于肝内胆管癌患者表现为术后再次升高。本研究得出CA19-9是肝内胆管癌术后不良预后因素，与已报道的研究结果相一致[13]。有文献报道肝内胆管结石具高度恶化为胆管癌的可能[14]，但本研究并未得出合并结石与预后有关，除此之外患者的性别、年龄、肝硬化、白蛋白亦与预后无明显相关性。Cox回归分析中影响肝内胆管癌预后的不良因素还包括手术方式和谷丙转氨酶，谷丙转氨酶升高是肝功能障碍的重要指标。肝内胆管癌首要治疗手段为手术切除，相较于姑息性切除术患者术后生存率显著提高[15]。在患者的全身情况允许下，肿瘤未发生远处转移者均可考虑根治性切除手术，患者不能耐受根治性手术或癌肿已发生远处转移的患者，要给予积极的辅助化疗治疗，以期获得良好的预后。

综上所述，肝内胆管癌的总体预后不良，由于不同个体胆管癌的发病特点存在着差异，因此对预后的影响也不尽相同，不同的治疗方法对患者预后改善有着一定差异，手术根除术是目前治疗最有效的措施，但是及早发现及早诊断对预后有着重要的帮助，应当根据不同患者个体化特征选择治疗方案，结合辅助治疗及病因进行干预，以提高患者的预后。

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