阶梯开颅联合序贯控制减压法在重型脑挫伤患者去骨瓣减压术中的应用

付廷刚，辛军，孙德科

(临沂市中心医院，山东沂水 276400)

重型脑挫伤及其脑水肿导致中线结构偏移甚至脑疝形成，多需采用去骨瓣减压治疗[1～3]。传统去骨瓣减压术中常常遇到急性脑膨出甚至血压骤降、心脏骤停，术后常见迟发性脑膨出、脑梗死、脑积水等并发症，颅骨缺损修补术后颅内感染，严重影响患者预后[3,4];文献报道[5,6]，一旦患者术中出现急性脑膨出或术后出现脑梗死，其死亡和重残率为50%～70%。如何避免或减缓术中急性脑膨出、血压骤降心脏骤停，防止脑积水、大面积脑梗塞以及颅骨修补术后颅内感染、头皮下积液或脑脊液漏、癫痫等并发症发生，提高患者预后和生存质量，至今仍是神经外科的重点和难点。本研究将阶梯开颅联合序贯控制减压法应用于89例重型脑挫伤患者去骨瓣减压术中，取得良好效果。现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2012年5月～2017年5月临沂市中心医院收治的重型脑挫伤患者261例患者，男148例，女113例；年龄20～66(40.70±6.94)岁；车祸伤175例，高处坠落伤48例，打击伤22例，其他16例；单侧瞳孔散大117例，双侧瞳孔散大95例，瞳孔无变化49例；GCS评分3～5分88例，6～8分173例。均符合颅脑创伤临床救治指南(第4版)重型脑挫伤的诊断标准及开颅去骨瓣减压手术指证，头颅CT扫描表现为单纯脑挫伤或以脑挫伤为主的，排除严重心脑血管疾病、严重肝肾功能不全疾病及恶性肿瘤。所有患者随机分为A组89例、B组86例、C组86例。

1.2开颅及减压方法所有患者根据头颅CT及术中情况，采取标准大骨瓣开颅去骨瓣减压手术。3组患者术前先用20%露醇250 mL快速静滴，术前要保持呼吸道通畅，予以气管插管麻醉，结合血气分析结果予以过度换气降低颅内压，同时迅速开始手术，骨窗大小在(12～16)cm×(10～12)cm，手术人员及所用开颅器械一致。①A组：手术开颅采用阶梯开颅，即头皮与骨瓣切口不一致，头皮切口在骨窗骨缘外5～10 mm，硬脑膜先剪至距骨缘10 mm，头皮、骨瓣、硬脑膜逐层解剖，各层形成窗口逐层缩小；同时采用序贯控制减压法，翻开皮瓣时行颅骨钻孔，并打开硬脑膜释放部分血性脑脊液或翻开皮瓣前脑室穿刺放出部分脑脊液，常规钻孔线锯开颅去骨瓣，咬除蝶骨嵴及颞骨底部，序贯额-顶-颞、外侧裂顺序顺序或血肿最明显处优先，依次剪开硬脑膜切除挫伤脑组织及血肿。如病情发展较缓慢条件允许下，手术开始行颅内压监测，根据颅内压下降情况，序贯控制减压术中适当调节手术速度，以下降约15 mmHg/10 min为标准。②B组：开颅采用传统法，即头皮与骨瓣切口一致，硬脑膜剪开至骨缘，各层切口大小一致；同时采用上述序贯控制减压法(方法同A组)。③C组：开颅采用传统法(方法同B组)；同时采用快速减压法，即迅速常规开颅成骨窗，硬脑膜迅速剪开至骨缘，迅速清除挫伤脑组织及血肿。3组患者术中止血确实后有条件者减张缝合硬脑膜，常规放置引流管关颅；手术前后其他治疗均相同。A、B、C组患者(77、63、51例)分别在术后8～12周行钛网颅骨修补术。

1.3观察方法对患者进行6个月的随访，按照GOS评估法评价患者预后和生存质量[6]。记录术中并发症(急性脑膨出、血压骤降、心脏骤停)及术后并发症(脑积水、迟发性脑水肿、大面积脑梗死)的发生率。统计颅骨修补手术时间以其并发症(头皮下积液或脑脊液漏、癫痫、刀口不愈合或延迟愈合、颅内感染、颞肌萎缩50%以上)的发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1各组预后和生存质量比较A、B、C组患者术后恢复良好者分别为49例(55.06%)、34例(39.53%)、17例(19.77%)，两两比较，P均<0.05；A、B、C组患者术后轻、中度残疾者分别为12例(13.48%)、18例(20.93%)、24例(27.91%)，A、C组比较，P<0.05；A、B、C组患者术后重度伤残、植物生存、死亡者分别为28例(31.46%)、34例(39.53%)、45例(52.33%)，A、C组比较，P<0.05。

2.2各组开颅减压术术中和术后并发症比较A、B、C组患者术中发生急性脑膨出者分别为5例(5.62%)、10例(11.63%)、24例(27.91%)，两两比较，P均<0.05；术中发生血压骤降者分别为17例(19.10%)、20例(23.26%)、23例(26.74%)，A、C组比较，P<0.05；术中发生心脏骤停者分别为2例(2.24%)、2例(2.33%)、3例(3.45%)，两两比较，P均>0.05。术后发生脑积水者分别为17例(19.10%)、19例(22.09%)、32例(37.21%)，术后发生迟发性脑水肿者分别为16例(17.98%)、17例(19.77%)、30例(34.88%)，术后发生大面积脑梗死者分别为3例(3.37%)、3例(3.49%)、9例(10.47%)，A、B组分别与C组比较，P均<0.05。

2.3各组颅骨修补手术时间及其并发症比较A、B、C组颅骨修补术手术时间分别为(1.35±0.46)、(2.27±0.63)、(2.78±0.51)h，A组分别与B、C组比较，P均<0.05；A、B、C组术后发生头皮下积液或脑脊液漏者分别为3例(3.90%)、13例(20.63%)、12例(23.53%)，癫痫者分别为5例(6.49%)、11例(19.05%)、17例(33.33%)，刀口不愈合或延迟愈合者分别为3例(3.90%)、8例(15.87%)、9例(17.65%)，颅内感染者分别为1例(1.30%)、4例(6.35%)、4例(7.84%)，颞肌萎缩50%以上者分别为10例(12.98%)、20例(31.75%)、19例(37.25%)，A组分别与B、C组比较，P均<0.05。

3　讨论

重型脑挫伤及其所致的脑水肿常导致高颅内压甚至中线偏移脑疝形成，脑肿胀明显，环池往往消失，多需要去骨瓣减压治疗[1～3]。以往常规采用传统开颅联合快速减压法，但由于头皮、骨瓣、硬脑膜没有逐层切开及分离，形成手术切口各层一样大小甚至由外及内逐层扩大，造成术中脑组织及其皮层血管受骨缘卡压，使受阻的静脉回流和损伤性静脉淤血进一步加重，加剧弥漫性脑肿胀及术中脑膨出，加剧脑组织继发性损伤，尤其造成术后颅骨缺损修补困难甚至损伤脑组织[4～6]，造成修补手术时间长及术后颅内感染、头皮积液或脑脊液漏、头皮愈合不愈合或愈合差、癫痫等并发症高发。同时，术中快速开颅及快速切开硬脑膜的快速减压法，短时间内颅内压骤降，往往导致急性脑膨出。我们通过临床观察发现，快速减压后继发血肿的形成和弥漫性脑肿胀是术中急性脑膨出的主要原因，这和国内外多数学者报道[7～9]一致。快速减压使压力填塞失效，破裂血管出血形成血肿使脑组织移位，从而拉断血管造成出血加重，血肿的压迫又让静脉回流障碍加重脑水肿，同时脑压骤降使脑血液流变学严重恶化[10]，脑动脉系统迅速扩张，脑灌注压迅速升高，脑再灌注损伤，造成脑急性弥漫性肿胀。在临床实践中我们体会，由于急性脑膨出，往往使术者不能有效清除血肿，甚至不能有效止血，仓促关颅；同时，颅内压短时间内骤然下降，会导致心血管中枢功能障碍，致使血压骤降甚至心脏骤停发生术中死亡等严重后果[11]。我们也观察到，快速减压后患者术后发生脑积水和继发脑梗塞率明显增高，快速切开硬脑膜减压是重型颅脑损伤后脑积水的危险因素[12]，而脑梗塞的发生原因为颅内压骤降使脑血液流变学严重恶化[10]。因此，以往传统开颅快速减压法严重影响重型脑挫伤患者预后和生存质量。

阶梯开颅就是头皮、骨瓣、硬脑膜各层切开时形成窗口由外及内逐层缩小，此法硬脑膜改传统剪至骨缘为离骨缘1 cm，解决了脑组织及其皮层血管受骨缘挤压，从而减少了术中急性脑膨出和术后大面积脑梗塞等并发症发生率。颅骨缺损修补术时需沿原切口切开头皮，阶梯开颅头皮切口在骨窗外，因此容易解剖找到并分离硬脑膜层，减少分破硬脑膜导致脑脊液漏和对脑组织的损伤，同时颞肌容易较完整解剖分离。本研究显示，A组术后恢复良好率高于B、C组，并且术后并发症发生率低于B、C组；从颅骨修补术情况看，A组手术时间明显快于B、C组，且修补术后并发症发生率明显低于B、C组，这说明阶梯开颅可使颅骨缺损修补术手术时间缩短，使术后癫痫、颅内感染、颞肌萎缩等并发症减少，明显改善患者预后。序贯控制减压，就是采取一定措施让颅内压有序逐渐降低，避免骤降；此法切开头皮即行钻孔打开硬脑膜释放血肿或脑脊液减压，尽早减压，序贯硬脑膜切开序贯清除挫伤脑组织及血肿，有序控制颅内压平稳降低，有效减少继发性血肿及急性弥漫性脑水肿的发生，有效减免颅内压骤降引起的心脑血管中枢功能障碍导致血压骤降、心脏骤停等[11]，使脑获得稳定的灌注压避免或减少脑再灌注损伤，从而显著降低患者病死率、术中急性脑膨出及术后并发症发生率[13]，提高治疗效果。本研究显示，A、B组病死率和术中急性脑膨出、血压骤降以及术后脑积水、继发脑梗塞发生率均低于C组，而治疗恢复良好率高于C组，说明序贯控制减压较快速减压可明显减少并发症及脑继发损伤，改善患者预后。

在阶梯开颅联合序贯控制减压法的临床实践中，我们体会到如下注意事项及手术操作要点：①手术开始前尽早使用甘露醇或高渗盐水，必要时可过度换气，尤其瞳孔散大者；②尽快切开头皮钻孔并切开硬脑膜释放血肿及脑脊液，尽早减压；③选择硬脑膜放射状切开点，要避开外侧裂、脑表面回流静脉，防止血管损伤和嵌顿，缓慢适度负压吸除血肿和脑脊液，使脑压缓慢下降，可选择多个切开点，以保脑组织不膨出；④按照额-顶-颞顺序或血肿最明显处优先原则，放射状切开硬脑膜先至骨缘内1 cm，待清除血肿或挫伤脑组织后，确定无脑膨出，再切至骨缘；⑤尽量硬脑膜减张缝合，尤其骨缘和颞顶后部切开的硬脑膜；⑥遇急性脑膨出，要警惕迟发血肿，尤其对侧有骨折或对侧为受力部位者，尽快关颅，不必强调硬脑膜缝合，及时复查CT；⑦挫伤脑组织清除以达到减压和止血目的为宜，不必强调全部清除，切除脑组织做内减压为最后不得已而为之。

总之，较传统开颅快速减压法、传统开颅序贯控制减压法，阶梯开颅联合序贯控制减压法在去骨瓣减压治疗重型脑挫伤患者中更有优越性。

参考文献：

[1] EI Ahmadieh TY, Adel JG, EI Tecle NE, et al. Surgical treatment of elevated intracranial pressure: decompressive craniectomy and intracranial pressure monitoring[J]. Neurosurg Clin N Am, 2013,24(3):375-391.

[2] Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, et al. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury [J]. N Eng J Med, 2011,10(6):497-499.

[3] 李智超,李会果,梁艳,等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因与防治对策[J].中国实用神经疾病杂志,2011,14(7):36-38.

[4] 孙艳杰.重型颅脑损伤患者术后并发症的监测及护理干预评价[J].吉林医学,2015,36(11):2386-2387.

[5] Herth FJ. Bronchiectasia: prevention of recurrent pneumonia and definite surgical treatment[J]. Dtsch Med Wochenschr, 2010,135(10):478-479.

[6] 谢隽.标准大骨瓣减压与常规骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤对比观察[J].山东医药,2011,51(18):107-108.

[7] 安模,苗露,吕美平.重型颅脑损伤手术急性脑膨出的临床特点及预防[J].中国现代医学杂志,2013,23(4):59-61.

[8] Su TM, Lee TH, Lee TC, et al. Contralateral acute epidural hematoma after decompressive surgery of acute subdural hematoma： clinical features and outeome[J]. J Trauma, 2008,65(6):1298-1302.

[9] Matsuno A, Katayama H, Wada H, et al. Significance of consecutive bilateral surgeries for patients with acute subdural hematoma who develop contralateral acute epior subdural hematoma[J]. Surg Neurol, 2003,60(1):23-30.

[10] Tamaki T, Node Y, Yamamoto Y, et al. Cardiopulmonary hemodynamic changes during acute subdural hematoma evacuation[J]. Neurol Med Chir(Tokyo), 2006,46(5):224-225.

[11] 杨禹.序贯性硬膜剪开法防治术中脑膨出(附19例报告)[J].淮海医药,2013,31(1):56.

[12] 钟斌,苏君,王祥宇,等.重型颅脑损伤术后发生脑积水的危险因素分析[J].国际神经病学神经外科学杂志,2014,41(2):106-109.

[13] 林国柱,李根,赖俊.颅脑创伤患者手术中恶性脑膨出的降压预防方案研究[J].中国现代医学杂志,2015,25(16):70-73.