从小儿伤寒误治谈大小便在小儿诊治中的重要性

王家鑫

（四川省凉山州会理县中医院针灸科，四川 会理 615100）

笔者小儿，1岁零10个月。于2015年11月17日感冒，当晚11时开始发烧，最高达40.7℃，因夜间取药不便，给服布洛芬混悬液3mL，后全身大汗而烧退，但至11月18日晨起后出现腹泻，约2小时1次，泻下含不消化食物，略带酸臭味，同时厌食纳差。未引起重视，也未详细查体，认为大便略带臭味乃邪气入里化热，便用葛根芩连汤。药用葛根8g，黄芩3g，黄连2g，炙甘草2g。吃饭小碗2碗半水煎成1碗，1日3次，每次约50mL，中午饭后开始服药，至傍晚时泻下改为约3小时1次，已无臭味，纳差，整个白天只吃了10余口稀饭，以为是伤寒后引起的纳食不佳，未予在意。19日中午下班回家，母亲告知笔者小儿大便变为水样，略带食物残渣，无臭味，且四肢发凉，喜睡，方醒悟，此乃伤寒后用西药发汗不当，致大汗淋漓，中焦阳气受损，故泻下食物不消化，18日晨起大便为17日肠中剩余食物所化大便，故18日大便略带酸臭，当用桂枝加人参汤，但却错用葛根芩连汤，更伤中阳，于是19日大便成水样，且无臭味，并已现四逆征象，故急投大剂四逆汤和桂枝加人参汤加味。制附片10g，干姜6g，炒白术8g，炙甘草10g，党参8g，桂枝6g，白芍6g。吃饭小碗3碗开水武火急煎至大半碗，2h服1次，每次30mL左右，从中午2点药煎好至傍晚19点喂药3次，四肢回暖，期间腹泻1次，便质转稠，神情稍好，索要食物，予白菜稀饭少少食之，至19日傍晚20时左右，已服完1剂。上方不改，再服1剂，改为1日3次，20日下午恢复如常。

总结：①对婴幼儿病情传变迅速认识不足，婴幼儿脏腑、阴阳稚弱，形气未充，适应外界环境、抵御外邪入侵及其他各种病因的能力均较成人差，一旦受邪，病情多传变迅速。②伤寒感冒发汗当如伤寒论桂枝汤服后养护中讲的“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，西药退热虽快，但容易反复，且其发汗多至大汗淋漓，从中医的角度讲此发汗退热并不彻底，反易至病情传变。③诊疗疾患，必须四诊合参，方可开具处方，对于有“哑科”之称的儿科更当注意收集四诊资料，特别是闻诊在对小儿的大小便气味情况的辨别，能在问诊这个主要获取资料途径不可取或多为长辈代诉致资料并不准确、最终导致辩证不清或有难度时更真实的反映患儿体内的受邪情况，以提高辩证的准确性，包括颜色、质、量、气味，必须全面，当亲眼看，甚至亲自闻其气味以免误诊。本案即是对大便的气味没有仔细分析，虽然略有酸臭味，但并不是很臭，而葛根芩连汤的下利便质当是极臭。自此，笔者在诊治小儿高热时，必问患儿家长其大小便情况，特别是大便的情况，极大的提高了治疗小儿疾患中的临床效果。④对经典的记忆诵读理解还当加强。