中医正骨手法联合经皮克氏针固定治疗小儿肱骨髁上骨折疗效观察

张云华

（重庆南桐矿业公司总医院外一科，重庆 400800）

肱骨髁上骨折为小儿常见肘部骨折，最常见于5～8岁的儿童，约占全部肘部骨折的50%～60%［1］。其最常见的并发症是肘内翻畸形，保守治疗发生率24%～58%［2-3］。目前C型臂X线机引导下闭合复位、经皮穿针固定的微创手术方法治疗小儿肱骨髁上骨折越来越受到推崇。我科用中医正骨手法联合经皮克氏针固定治疗小儿肱骨髁上骨折疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

共50例，均为我院2014年1月至2016年12月收治患者。男32例，女18例；年龄3～12岁，平均6.3岁；Gartland分型Ⅱ型13例，Ⅲ型37例，合并桡神经损伤1例，正中神经损伤2例。均为新鲜闭合性骨折，受伤时间小于5天。

2 治疗方法

复位：采用臂丛麻醉或全麻，患儿取仰卧位，铅衣保护好患儿腮腺和性腺，患肢外展置C型臂X线机透视下了解骨折移位情况。常规消毒铺巾，然后用中医正骨手法复位。两助手分布握住其上臂和前臂，做顺势拔伸牵引，术者两手分别握住远近段，相对挤压，先用端挤手法矫正侧方移位，再纠正前后重叠移位。若远段旋前（或旋后），应首先纠正旋转移位，使前臂旋后（或者旋前）。纠正移位后，若整复伸直型骨折则以两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四肢重叠环抱骨折近段向后提拉，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位时的骨擦感。整复屈曲型骨折时，手法与上述相反，应在牵引后将远端向背侧压下，并徐徐伸直肘关节［4］。

经皮穿针固定：透视位置满意，选用直径1.5mm克氏针，从肱骨外侧髁交叉穿入两枚克氏针，若仍感觉骨折不稳定，则从内侧增加1枚克氏针固定。穿入内侧克氏针时，稍伸直肘关节以使尺神经后移，用拇指触及尺神经并将其推向后方以安全穿针。若肿胀明显者，内侧切开约0.3cm，蚊式钳探及内上髁顶点，在其稍偏前方进针，C臂X线机透视定位准确，克氏针方向与肱骨干矢状面约成40°角穿入至对侧皮质，穿出对侧皮质约5mm。

术后处理：复位透视满意后，将克氏针尾折弯成90°角，距离折弯处2cm剪断克氏针。用无菌敷料将针与皮肤隔开，避免压迫。屈肘小于80°石膏托固定。固定期间密切观察血运，警惕骨筋膜间室综合征发生，主动加强手部、腕部功能段。术后3周去除石膏开始功能锻炼，4～6周视复查X片门诊拔克氏针。

3 疗效标准

根据Flynn［5］功能评定标准，从肘关节的伸屈功能和外形两方面进行疗效评价，并将其分为优、良、一般和差4个等级。同健侧相比提携角和伸屈功能丢失在0º～5º为优，6º～10º为良，11º～15º为一般，大于15º为差。

4 治疗结果

优44例，良4例，一般2例，优良率96%。随访10个月～3年，所有骨折均愈合，无骨筋膜间室综合征，医源性尺神经损伤，肘内翻畸形，术前检查有桡神经损伤和正中神经损伤患儿于术后3个月左右神经功能恢复。

5 讨 论

小儿肱骨髁上骨折多为肘关节强力过伸所致。尺骨鹰嘴在髁部形成支点，因而骨折线就在髁上水平［6］。肱骨髁上骨折平面多，骨质菲薄，轻度的旋转未矫正就会造成骨折端接触面积明显减少，稳定性下降；同时肱骨髁上骨折使其前方的骨膜破裂，骨折端呈三维畸形，既有侧方移位，又有前后方成角移位，还存在水平旋转畸形［7］。要获得复位稳定较困难，尤其是Gartland Ⅲ型骨折。以往的治疗方式有手法整复后小夹板或石膏固定，或者切开复位固定，或者悬吊牵引等。手法整复外固定稳定性差，尤其是对于不稳定髁上骨折，极容易出现骨折再次错移位，以及在肘部肿胀的情况下高度屈曲固定，会影响远端血供，严重可造成筋膜间室综合征，同时不能过早功能锻炼，致肘关节功能恢复差。切开复位内固定可较好的复位骨折断端，但手术创伤大，对骨折局部的血运破坏大，不符合当下微创的理念，同时可能发生感染、骨不连、肘关节粘连、骨化性肌炎、切口疤痕等并发症。悬吊牵引常不能获得解剖复位，患儿耐受性差，现已多不采用。

《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使其复于旧也。”中医正骨手法源远流长，是骨伤科四大治疗方法（手法、固定、药物、练功）之一。肱骨髁上骨折首先借助C臂X线机透视骨折断端，将骨折移位情况了然于胸，达到手摸心会的目的，然后采用拔伸牵引、端挤、提按、旋转等手法在3个平面矫正骨折移位。接着经皮克氏针固定，提供可靠的生物力学固定。中医正骨的优势结合经皮克氏针技术，减少了局部软组织损伤，既可恢复骨折局部骨与软组织关系、保护了骨折局部血运，又避免开大刀带来的弊端。同时，交叉克氏针提供了可靠的生物力学稳定性，可早期功能锻炼，有利于功能恢复及骨折愈合。术后可以将肘关节固定在轻度屈曲位（小于80º），不易发生前臂血运障碍，有利于术后肿胀的消退。

如肘部肿胀明显、内上髁穿针不易准确定位，则易造成医源性尺神经损伤。可扪及肱骨内上髁最高点，局部切开约3mm，以避免局部组织绞入克氏针撕伤尺神经，再用蚊式钳探查内上髁顶点，在其稍偏前方作为进针点，借助C臂X线机透视证实，可准确定位，同时稍伸直肘关节以使尺神经后移，用拇指将尺神经推向后方，可安全进针，将尺神经误伤降低到最小范围。

中医正骨手法联合经皮克氏针固定治疗小儿肱骨髁上骨折是微创治疗方式，对骨折血运干扰小，骨折愈合快，关节功能恢复时间短，并发症少，疗效较好。