穴位疗法在上消化道内镜诊疗中的应用

陈晔,郑嘉岗

穴位疗法在上消化道内镜诊疗中的应用

陈晔,郑嘉岗

(上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032)

总结穴位疗法在上消化道内镜诊疗中的应用。整理针刺、经皮穴位电刺激、艾灸、穴位按摩、穴位注射等穴位疗法对上消化道的作用机理,对各类穴位疗法在上消化道内镜检查中的应用情况进行综述。穴位疗法在上消化道内镜检查中主要有以下作用,其一,通过调节神经及胃肠道电活动缓解焦虑情绪及胃肠道不良反应;其二,减少麻醉药物用量及药物麻醉苏醒时间。穴位疗法作为一种安全的中医特色疗法,在上消化道内镜检查中有着良好的辅助作用,但目前开展的临床和基础研究仍然较为局限,需要进一步深入探索和研究。

穴位疗法;消化内镜;针灸疗法;综述

上消化道内镜检查是一项有创性的操作,包括食管、胃、十二指肠的探查。近年来,随着消化道肿瘤的发病率逐年上升,越来越多的人开始接纳“早发现、早诊断、早治疗”的“三早”概念,意识到上消化道内镜检查重要性的人群也逐年增加。但多数患者在接受上消化道内镜检查时都会出现恶心、流涎、躁动、疼痛等不良反应,特别是进行内镜精查或内镜下治疗的患者,因操作耗时较长,特殊内镜镜身直径大,不良反应更为剧烈,导致诊疗过程中断,延误了检查和治疗时机[1]。虽然药物麻醉下进行无痛内镜检查能让患者在诊疗过程中无任何不适,但麻醉过程中也可能发生如心律失常、血压下降、呼吸抑制、血氧饱和度下降、低血糖等不良反应[2],且麻醉下内镜诊疗有严格的禁忌,如高龄、心功能不全、急性呼吸道感染、肝功能障碍、胃潴留、麻醉药物过敏等[3],都是静脉麻醉的严格禁忌证,这也是无痛内镜诊疗的局限所在。在这一前提下,许多研究者开始探讨对上消化道内镜诊疗的辅助作用新方法。穴位疗法是在“内病外治法”理论指导下,辨证选穴,结合现代医学新技术,通过不同方法刺激穴位,达到治疗目的的一系列疗法,其内容包括传统针灸,却又不局限于此。目前,包括针刺、经皮穴位电刺激、艾灸、穴位按摩、穴位注射等穴位疗法被运用于上消化道内镜检查中,减少上消化道内镜检查引起的不良反应,其适用范围广、安全、无不良反应的特点,在一定程度上弥补了药物麻醉下内镜诊疗的不足之处。现就穴位疗法应用于上消化道内镜检查的现状做一综述。

1 针刺

1.1 单纯针刺

1.1.1 原理

针刺麻醉是我国最具传统特色的非药物麻醉方式,是将传统针刺作为镇痛方法完全或部分替代药物麻醉进行手术的方法,其主要通过促进中枢系统的内源性阿片肽及单胺类神经递质的释放,起到镇痛的作用[4]。针刺的效应还可表现为对边缘系统的调节作用,边缘系统与内脏神经活动有关,其对胃的运动具有良好的双向调节作用[5]。

1.1.2 应用

陈永斌等[6]将针刺麻醉与异丙酚麻醉下行内镜检查做比较,结果显示异丙酚控制检查反应效果最佳,但对呼吸循环有一定影响,而针刺有控制检查不良反应的作用,对患者呼吸、循环影响较小,且有不影响神志,保持患者生理机能相对稳定的优势。刘谦等[7]应用针刺内关、公孙、足三里、三阴交等穴进行上消化道内镜检查的针刺麻醉,结果显示该类患者的平均动脉压、心率水平在检查过程中均低于普通内镜患者,检查过程中恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状较普通内镜检查有所减少。周俊亮等[8]对160患者研究后发现,针刺内关、足三里穴,可以有效减轻胃镜检查的不良反应,如疼痛、恶心、呕吐、呃逆、呛咳、口咽分泌物多、嗳气等。

1.2 电针

1.2.1 原理

电针对胃肠道电活动的调节较单纯针刺更为显著,这可能与电针刺激对边缘系统的抑制作用较为明显相关。多项动物实验也表明,电针足三里等穴位后,胃电活动及胃血流量明显增加[9-10]。孙大勇等[11]对犬进行电针后证实,电针足三里穴后犬幽门扩约肌总压力、基础压、频率下降,血浆及胃黏膜组织中降钙素基因相关肽含量上升,内皮素含量显著下降,说明电针还可通过调控相关脑肠肽发挥作用。

1.2.2 应用

刘志顺等[12]运用前瞻性、多中心、随机对照、单盲的方法将248例首次接受胃镜检查的患者随机分为电针治疗组和对照组。结果显示电针在缓解呕吐、咽部不适等内脏神经电活动主要观察指标上有明显优势。

但针刺法在选穴、电刺激频率、治疗时机等问题上仍有争议,而针药复合麻醉由于其稳定性更佳,在临床运用更为广泛。陈永斌等[13]、李晓华[14]研究表明,在无痛上消化道内镜检查中结合穴位针刺,可使平均动脉压、心率及血氧饱和度更为平稳,应激反应发生率及苏醒时间均低于单纯药物麻醉。针药复合麻醉可降低麻醉药物使用量,增加无痛内镜检查的安全性,也是未来研究及大力推广的方向。

2 经皮穴位电刺激

2.1 原理

经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)是将国外的经皮神经电刺激疗法与我国传统穴位疗法相结合的一种治疗手段。使用不同参数电刺激穴位,可促进不同的内源性阿片肽及吗啡样物质的释放,激活肾上腺素能和去甲肾上腺素能神经纤维,改变5-羟色胺的释放量,从而产生较强的止痛、止吐效果[15-16]。另一方面,TEAS运用于合谷、足三里等穴位对于血浆饥饿素、胃动素浓度的提高有显著作用[17],因而对胃肠道具有良好的调节能力。

2.2 应用

苑剑红等[18]将63例患者在胃镜检查前对双侧内关、足三里进行TEAS。结果显示TEAS组对胃镜所致的恶心、呕吐、咽部不适有显著改善,而心率、收缩压和舒张压升高程度下降。陈永斌等[19]将90例胃镜检查患者分为TEAS、电针及口服利多卡因胶浆组,结果显示, TEAS与电针疗法均能有效控制胃镜检查术中不良反应的发生,且明显优于利多卡因组。

除减少内镜检查不良反应外,TEAS与丙泊酚具有明显的协同作用,可显著减少丙泊酚靶控浓度及用量,从而减少丙泊酚对麻醉患者心血管的抑制作用[20]。目前尚无研究将TEAS运用于无痛上消化道内镜检查,但在无痛支气管镜、无痛人流等诊疗过程中,TEAS对减少麻醉药物用量,减少患者术后苏醒时间等方面都有良好的作用[21-22],将TEAS与无痛消化道内镜检查相结合,是未来研究的方向。

3 艾灸

3.1 原理

艾灸是一种通过艾绒燃烧过程中产生的灰烬、温热效应、光辐射及释放的焦油样物质和挥发性物质及其渗透性治疗疾病的一种方法。近年的研究表明,艾灸对胃的作用主要表现在神经和胃电活动的调节。动物实验表明,艾灸足三里、神阙等穴,可使胃黏膜的血流量增加,而采用迷走神经切断术后增强效应消失,因此判断艾灸增强效应的传出途径可能是迷走神经,并且可能具有胆碱能兴奋性作用[23-24]。杨一玲等[25]则在监测人体胃电后发现,艾灸足三里和阳陵泉后的胃体、胃小弯、胃大弯的主频,运动指数及反应面积与灸前相比差异均有显著性,进一步证实了艾灸对胃电活动的影响。

3.2 应用

王文文等[26]在检查前半小时对受检者行双侧内关穴贴敷由吴茱萸、公丁香、半夏各等份制成的药饼,并将艾灸盒置于药饼上艾灸至胃镜检查结束,结果显示呕吐、屏气等不良反应的发生率明显低于对照组。

但目前艾灸对于胃电及胃黏膜的修复调节作用仍在研究中,对于不同体质、不同人群艾灸所用灸法、灸量、穴位选取等仍有争议,故目前艾灸运用于辅助上消化道内镜检查中的研究仍较为少见。

4 穴位按摩

4.1 原理

穴位按摩是直接按压患者体表腧穴,通过刺激穴位,间接作用于经络,经经络的传导与反射作用起到调整脏腑之功能的一种疗法。钱雪景等[27]的试验结果显示,按摩胃俞和足三里穴对胃窦基本电节律的频率影响不大,而对胃电幅值可有兴奋和抑制两种影响,即有良性“双向性”调整作用。

4.2 应用

多项研究表明,按摩内关、攒竹、合谷等穴位有助于改善胃镜检查过程中恶心、呕吐、腹胀等不良反应,并有助于改善患者的焦虑情绪,减少患者的血压、心率上升程度[28-31]。

穴位按摩用于辅助内镜下特殊治疗也有良好的效果。如在内镜下逆行胆管造影术中运用神门、内关穴按摩,患者生理指标、焦虑情况得到明显改善[32]。对行胃内镜下黏膜切除术后患者,进行中脘、足三里、内关等穴位的按摩,对术后胃脘痛、腹胀等情况有良好的缓解作用[33]。

穴位按摩简单、无创、安全的特点,使之成为可以辅助内镜护理的有效方法,适合基层开展和使用。

5 穴位注射

5.1 原理

穴位注射疗法是在经络、腧穴或压痛点,适量注射液体药物,集穴位、针刺、药物的多重作用为一体的特殊疗法。临床研究发现,对足三里、脾俞穴进行穴位注射,可以提高患者血清胃动素的含量,从而改善患者腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状[34]。

5.2 应用

曾钟德等[35]的研究中,受检者在上消化道内镜检查术前在足三里注射甲氧氯普胺10 mg,结果该组患者恶心呕吐情况获得显著的改善。胡一莉[36]研究中发现,在足三里注射山蓑若碱,同样能改善内镜检查的不良反应。

6 结语与展望

近年来,各种新技术、新理念的产生,使消化内镜进入了全速发展时期。施行内镜检查和治疗的过程中,由于镜体对消化道的机械性刺激和检查过程中的注气等因素,可以导致明显的不良反应和并发症[37]。静脉麻醉下进行内镜检查,对呼吸、循环的影响较大,且对患者的禁忌掌握,有严格的控制和诊疗规范,并且对麻醉医师的配备和要求相对较高[3],因此难以进行无痛内镜的全面开展。在上消化道内镜诊疗过程中,一些需要注水的诊疗或有高出血风险的操作,如小探头超声内镜或食管静脉曲张套扎治疗,更是由于可能造成误吸,难以在静脉麻醉下进行,但该类诊疗普遍操作时间长,患者痛苦大。对综上所述的这类患者,如何使用一种安全、有效、经济、限制少的方法,减少其内镜诊疗中的不良反应,成为一个迫在眉睫的问题。

穴位疗法作为中医特色疗法的一部分,其安全、经济、使用范围广的特点,正可以尝试用于解决这一难题。穴位疗法对神经、体液及胃电调节的作用被基础研究证实。其与上消化道内镜检查相结合的作用,主要体现在以下两个方面:①通过调节神经及胃肠道电活动对焦虑情绪、胃肠道不良反应的缓解作用。②减少麻醉药物用量及药物麻醉苏醒时间。

诸如针刺、经皮穴位电刺激、艾灸、穴位按摩、穴位注射等一系列穴位疗法具有穴位特异性,而目前使用较为广泛,疗效较为明确的穴位主要为足三里及内关穴。足三里是足阳明胃经的合穴,具有健脾和胃、理气化滞、降逆止呕的功效,而内关穴则是目前咽部等位置手术时针刺麻醉的常用穴位,两者疗效被广泛认可。如岳进等[38]发现胃镜检查患者经针刺合谷、内关、足三里干预后,其不良反应程度积分显著低于针刺曲池、外关、阴陵泉组及空白对照组。然而,在内镜检查过程中,选择不同刺激方法,对疗效是否存在差异仍是一个具有争议的话题。如一些研究认为,电针由于刺激深度深而疗效优于经皮电刺激[39],而另有研究则表明,两者对内镜观察时的恶心呕吐的抑制情况无显著差异[19]。但不同穴位疗法在卫生经济学、安全性和是否易于推广和患者接受程度等方面均各有不同,使得探讨不同穴位疗法在上消化道内镜检查中的价值成为一种需要。有创穴位疗法,如针刺、穴位注射等方法,对于穴位的刺激强度大,临床使用效果较为确切,但对于操作人员的技术要求高,不同操作者对穴位精准掌握及手法的掌握均有差异,且需配备专业的操作人员,故全面开展较为困难,但对于部分有条件开展该类疗法的中医医疗机构,不失为一个很好的研究方向。无创穴位疗法,如穴位按摩、艾灸等,在医疗机构易于开展、费用低廉、操作要求较低,但该类疗法穴位刺激强度个体差异较大,对于操作的时机、操作方法仍存在争议。部分研究认为,TEAS刺激强度高,其在内镜诊疗中的辅助疗效与电针相关穴位比较无明显差异[27],且电刺激仪可以对刺激强度、频率进行调整,减少了人为因素的差异,而因其具有方便、有效、无创的特点,相较针刺而言更具有广泛开展的潜力。另一方面,针刺及TEAS目前被运用于减少麻醉药物用量及麻醉不良反应的研究中,对于调节麻醉过程中循环、呼吸的作用得到了认可,这也是未来研究的一个方向。

但目前将穴位疗法广泛应用于上消化道内镜检查还存在需要进一步探讨和研究的问题。①对于疗效判定缺乏统一验证标准,对于穴位和刺激方法也缺乏技术规范性的统一,多属个人经验。②目前临床开展该类研究的数量仍然较少,临床科研方案设计不够缜密,且普遍存在样本量过小,多中心、随机、对照研究缺乏的情况。③基础研究对穴位疗法直接作用于上消化道内镜检查不良反应的作用和机理仍是空白。相信通过未来进一步的深入研究和探索,穴位疗法在上消化道内镜中的应用价值会得到更深入的认识,传统医学对上消化道内镜检查的辅助作用将会进一步彰显其优势。

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Application of Acupoint Therapy to Endoscopic Diagnosis and Treatment in the Upper Digestive Tract

,-.

,200032,

To summarize the application of acupoint therapy to endoscopic diagnosis and treatment in the upper digestive tract.The mechanisms of actions of acupuncture, transcutaneous electrical acupoint stimulation, moxibustion, acupoint massage and acupuncture point injection on the upper digestive tract were sorted out. The application of various acupoint therapies to upper-digestive-tract endoscopy was reviewed.The main actions of acupoint therapy in upper-digestive-tract endoscopy were as follow: 1) reducing anxiety and gastrointestinal adverse reactions by regulating neural and gastrointestinal electrical activity; 2) decreasing anesthetic dosage and postanesthetic recovery time.Acupoint therapy as the safe treatment characteristic of traditional Chinese medicine has a good auxiliary effect in upper-digestive-tract endoscopy. Deep exploration and study are needed because current clinical and basic studies are still relatively limited.

Acupoint therapy; Digestive-tract endoscopy; Acupuncture-moxibustion therapy; Review

1005-0957(2018)10-1220-05

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.10.1220

2018-05-20

陈晔(1989—),女,住院医师,Email:angelicsaltire@163.com

郑嘉岗(1959—),男,主任医师,Email:zhengjiagang1959@163.com