针灸配合间歇性导尿治疗脊髓损伤所致神经源性膀胱的临床研究

沈娟,王文远,阚正华,祁玉军,申曌,毕传昊



针灸配合间歇性导尿治疗脊髓损伤所致神经源性膀胱的临床研究

沈娟,王文远,阚正华,祁玉军,申曌,毕传昊

(南京医科大学附属淮安第一医院,淮安 223300)

观察针灸配合间歇性导尿治疗脊髓损伤所致神经源性膀胱的临床疗效。将80例脊髓损伤所致神经源性膀胱患者随机分为治疗组和对照组,每组40例。治疗组采用针灸配合间歇性导尿治疗,对照组采用单纯间歇性导尿治疗。观察两组治疗前后膀胱容量、膀胱残余尿量、尿流动力学各项指标(最大尿流率、最大排尿量、最大逼尿肌压)及膀胱功能评分的变化情况。两组治疗后膀胱容量、膀胱残余尿量、尿流动力学各项指标及膀胱功能评分与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(＜0.05)。治疗组治疗后膀胱容量、膀胱残余尿量、尿流动力学各项指标及膀胱功能评分与对照组比较差异均具有统计学意义(＜0.05)。针灸配合间歇性导尿治疗能改善脊髓损伤所致神经源性膀胱患者的膀胱功能,可纠正尿流动力学,缓解临床症状。

针灸疗法;神经源性膀胱;间歇性导尿;脊髓损伤

脊髓损伤是由间接或直接因素导致脊髓功能及结构改变,引起其损伤平面以下脊髓功能出现缺失。其中神经源性膀胱为其常见并发症,主要是因控制排尿功能的神经系统损伤,导致逼尿肌活动低下、逼尿肌反射亢进等所致[1]。神经源性膀胱能够引起膀胱充盈过度,增加膀胱内残余尿量,从而增加感染的风险。间歇性导尿为其治疗的首选方法,既能间歇性扩张膀胱,又可降低泌尿系统感染的可能性,但其对膀胱功能的改善较为缓慢,有一定的局限性[2-3]。针灸作为中医学的重要疗法,可遵循辨证论治、整体观念原则选择不同部位及手法进行治疗,可起到通利膀胱、调督益肾之功效[4]。但目前国内关于二者联合治疗神经源性膀胱的报道较少,故本研究采用针灸配合间歇性导尿治疗脊髓损伤所致神经源性膀胱患者40例,并与单纯间歇性导尿治疗40例相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

80例脊髓损伤所致神经源性膀胱患者均为2014年11月至2017年1月南京医科大学附属淮安第一医院门诊患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组40例。治疗组中男22例,女18例;年龄最小21岁,最大57岁,平均(43±6)岁;脊髓受损部位为腰髓24例,胸髓8例,颈髓8例。对照组中男24例,女16例;年龄最小22岁,最大58岁,平均(41±6)岁;脊髓受损部位为腰髓22例,胸髓10例,颈髓8例。两组患者性别、年龄及脊髓受损部位比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[5]

外伤性不完全性脊髓受损,膀胱感觉丧失或者明显减退,可伴肛门括约肌张力及会阴部感觉减退,伴残余尿,并伴电刺激脊髓反射试验诊断支持依据。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[6]中癃闭的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②患者处于脊髓损伤恢复期,生命体征平稳,意识清醒,能签署知情同意书;③病程在6个月以下;④治疗前未服用对尿动力学及膀胱功能有影响的药物。

1.4 排除标准

①其他因素所致神经源性膀胱的患者;②心、肝、肾等器官明显病变者;③既往有泌尿系统及肾病病变史者;④泌尿系统严重感染者;⑤严重排尿自主神经系统过度反射或严重肾积水患者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 针灸治疗

取神阙、合谷、太冲、关元、气海、中极、大巨、归来及三阴穴。三阴穴的定位位于左侧腹股沟中点及股动脉搏动处内侧缘,右侧腹股沟中点及股动脉搏动处内侧缘,前正中线上及曲骨穴直上1.5 cm处。常规消毒后,神阙采用隔姜灸治疗,余穴用0.30 mm×40～75 mm毫针进行针刺,行捻转法,得气后留针30 min。每日治疗2次,8 d为1个疗程,疗程间休息2 d,共治疗3个疗程。

2.1.2 间歇性导尿

将无菌导尿管充分润滑,参照患者饮水计划,制定导尿间隔时间,控制在4～6 h间隔1次,导尿时膀胱容量应低于500 mL,参照残余尿量制定导尿次数。若两次导尿期间可自动排出超过100 mL尿液且残余尿液在300 mL以下时,更换为每6 h间歇导尿;若两次导尿期间可自动排出超过200 mL尿液且残余尿液在200 mL以下时更换为每8 h间歇导尿;若两次导尿期间可自动排出300 mL以上尿液且残余尿液＜100 mL时,更换为每12 h间歇导尿;若两次导尿期间残余尿＜50～80 mL时,即可停止间歇导尿。若患者出现尿道假道形成、泌尿系统感染等并发症,可予保留导尿1周。

2.2 对照组

采用单纯间歇性导尿治疗,操作方法及疗程同治疗组间歇性导尿治疗。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 膀胱容量及膀胱残余尿量

采用RubyDC-5型彩色多普勒超声(深圳市开立科技有限公司)检测患者膀胱容量及膀胱残余尿量。

3.1.2 尿流动力学指标

采用Nidoc970A型尿动力检测仪(北京京仪高科仪器有限公司)测定尿流动力学各项指标,包括最大尿流率、最大排尿量及最大逼尿肌压。

3.1.3 膀胱功能评分[7]

无法经反射自行排尿,膀胱充盈期内压超过20 cmH2O,顺应性差,膀胱容量在400 mL以下,排尿及终止排尿经间歇性导尿或者留置导尿管,无法受到意识控制计为3分;经反射刺激能够排尿,残余尿量在150～250 mL,膀胱充盈期内压在15～19 cmH2O,顺应性较好,膀胱容量在350～450 mL,排尿及终止排尿不完全经意识控制,需进行定期的导尿及膀胱冲洗计为2分;经反射能够自主排尿,残余尿量在50～150 mL,膀胱充盈期内压低于15 cmH2O,顺应性较好,膀胱容量在400～500 mL,终止排尿及排尿缓慢且经意识控制计为1分;经反射能够自主排尿,且残余尿流＜50 mL,膀胱充盈期内压＜15 cmH2O,顺应性好,膀胱容量在400～500 mL,排尿能够经意识控制计为0分。

两组治疗前后分别对上述观察指标进行评定。

3.2 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,采用检验;计数资料用卡方检验。以＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后膀胱容量及膀胱残余尿量比较

由表1可见,两组治疗前膀胱容量及膀胱残余尿量比较差异均无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后膀胱容量及膀胱残余尿量与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(＜0.05)。治疗组治疗后膀胱容量及膀胱残余尿量与对照组比较差异均具有统计学意义(＜0.05)。

表1 两组治疗前后膀胱容量及膀胱残余尿量比较 (±s,mL)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.3.2 两组治疗前后尿流动力学各项指标比较

由表2可见,两组患者治疗前尿流动力学各项指标(最大尿流率、最大排尿量及最大逼尿肌压)比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后尿流动力学各项指标与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(＜0.05)。治疗组治疗后尿流动力学各项指标与对照组比较差异均具有统计学意义(＜0.05)。

表2 两组治疗前后尿流动力学各项指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.3.3 两组治疗前后膀胱功能评分比较

由表3可见,两组治疗前膀胱功能评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后膀胱功能评分与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(＜0.05)。治疗组治疗后膀胱功能评分与对照组比较差异具有统计学意义(＜0.05)。

表3 两组治疗前后膀胱功能评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

神经源性膀胱为脊髓损伤的主要并发症之一,容易引起多种临床表现,甚至可出现肾功能衰竭,严重危及患者的生命安全[8]。正常状态下,膀胱能够经规律性排空抵御感染,脊髓受损后能够引起其排空功能异常,导致膀胱过度充盈,使黏膜水肿、充血,破坏防御机制,从而导致尿路感染。尽可能地保护肾功能,避免肾积水及肾盂肾炎引起慢性肾衰竭,并缓解排尿症状为神经源性膀胱的治疗宗旨。

目前神经源性膀胱尚无特效的治疗方法,多采取留置导尿的方式处理患者尿潴留及尿失禁问题,但这种处理方法能够诱导微生物进入泌尿通道,并与泌尿道上皮细胞过度繁殖,从而引起炎症创伤[9]。临床研究报道,间歇性导尿能够避免长时间尿管留置所致的膀胱、会阴及尿毒并发症,且可对膀胱形成周期性刺激,利于其规律性的收缩及扩张,促进其功能的恢复[10]。相关研究指出,反复导尿能够刺激尿道并产生一定的创伤,但目前多选择低摩擦及亲水性导管,并缩短其在尿道内的停留时间,可减少因膀胱高压所致的逆行感染,减少尿路感染发生率[11]。

神经源性膀胱属中医学“淋证”“癃闭”范畴,表现为排尿困难、小腹坠胀等症状,膀胱失职引起脉络瘀阻,水道阻塞,致气化不利[12]。针刺可调节下焦之气机,通达膀胱气化,从而起到启闭之功效。矩阵取穴为临床新型的取穴针刺法,《素问·八正神明论》:“泻必用方,方者,以气方盛也,以月方满也……补必用员(圆),员者,行也,行者移也,刺必中其荣,复以吸排针也。”说明方圆结合具有补虚泻实之效,临床可于“求阳不得”时“求之于阴”[13]。三阴穴为泌尿系统病变的经验穴,其深部有髂腹股神经、髂总动静脉、生殖股神经等分布,针刺其穴可调节并支配泌尿系统及会阴部血液循环的相关动静脉,改善其局部血液状态及相关功能,纠正泌尿系统功能紊乱[14]。同时,基于“治病必求于本”之原则,以神阙为主,辅以太冲、合谷,可调和气血阴阳,益下元并补肠胃,有效调节机体功能。再取关元及腹部穴位,可调畅下焦气机及膀胱气化,利于膀胱启闭功能之改善,结合三阴穴共奏治病求本之功[15]。

本研究结果显示,两组治疗后膀胱容量均上升,膀胱残余尿量相应下降,但治疗组改善情况更明显,提示针灸配合间歇性导尿治疗更有利于膀胱功能的改善,笔者认为这是由于间歇性导尿能够利于膀胱间歇性充盈,针灸治疗可增强其神经反馈机制,形成自主节律,两者配合可促进膀胱自主排尿反射,调整膀胱的排尿及储尿功能。同时,治疗组对于尿流动力学各项指标的改善更为明显,其机制可能为针灸能够促进损伤组织新陈代谢及微循环,缓解其水肿,减轻病变脊髓形成的压迫,可反射性调节脊髓及脑部神经细胞功能,改善尿道括约肌、膀胱及输尿管功能,从而恢复尿动力学。此外,分析两组治疗后膀胱功能评分可见,治疗组改善膀胱功能评分明显优于对照组,提示针灸配合间歇性导尿治疗可有效缓解患者的临床症状。

综上所述,针灸配合间歇性导尿治疗能够改善脊髓损伤所致神经源性膀胱患者的膀胱功能,可纠正尿动力学,缓解临床症状,从而促进疾病的恢复。

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Clinical Study on Acupuncture-moxibustion plus Intermittent Catheterization in Treating Neurogenic Bladder After Spinal Cord Injury

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1,223300,

To observe the clinical efficacy of acupuncture-moxibustion plus intermittent catheterization in treating neurogenic bladder after spinal cord injury.Eighty patients with neurogenic bladder after spinal cord injury were randomized into treatment and control groups, with 40 cases in each group. The treatment group was intervened by acupuncture-moxibustion plus intermittent catheterization, while the control group was intervened by intermittent catheterization alone. Bladder capacity, residual urine volume, indicators of urodynamics (maximum flow rate, maximum voided volume and maximum detrusor pressure) and bladder function score in the two groups were observed before and at the end of the treatment.The ladder capacity, residual urine volume, indicators of urodynamics and bladder function score all showed a significant change after the treatment in the two groups (＜0.05). After the treatment, the bladder capacity, residual urine volume, indicators of urodynamics and bladder function score in the treatment group were significantly different from those in the control group (＜0.05).Acupuncture-moxibustion plus intermittent catheterization can improve bladder function in the patients with neurogenic bladder after spinal cord injury, and it can also correct urodynamics and mitigate the clinical symptoms.

Acupuncture-moxibustion therapy; Urinary bladder, neurogenic; Intermittent catheterization; Spinal cord injury

1005-0957(2018)10-1187-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.10.1187

2018-06-03

沈娟(1986—),女,主治医师,Email:zkr9013@163.com