经腹部联合阴道超声检查早期宫角妊娠的诊断价值

刘建琴

（泰州市人民医院，江苏 泰州 225300）

子宫角部接受子宫和卵巢的双重血液供应，宫角妊娠发生率较低，属于一种特殊的宫内妊娠，临床上多归入异位妊娠，发生率占异位妊娠的2%～4%[1]。近年来多种因素包括盆腔炎症、多次刮宫术、辅助生育技术的应用等，使得受精卵着床异常，或者胚胎种植于宫角的病例增多，超声检查作为诊断首选。常规超声检查方法经腹部或经阴道二维成像，诊断宫角妊娠正确率不理想，宫角与输卵管间质部位置相邻，妊娠后临床采取的治疗方案不同，超声准确定位诊断尤为重要。王银等人[2]研究经腹部或经阴道二维超声诊断早期宫角妊娠准确度为72.2%，假阳性率为27.8%。本次研究选择60例经腹部或经阴道二维检查诊断为早期宫角妊娠的病例，再联合采用经阴道三维多普勒超声检查，检查子宫角的妊娠状态，旨在提高超声对早期宫角妊娠的确诊率，为临床医师针对性的诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择60例2015年7月至2017年12月我院住院患者，年龄在18～46岁，初次经腹部或经阴道二维超声诊断怀疑宫角妊娠。其中有明显停经史52例，无明显停经史8例。停经时间为 40～60天。血 β⁃hCG 升高 （483.2IU∕L～10000IU∕L），尿妊娠试验为阳性或弱阳性，45例伴有阴道不规则流血，34例伴有下腹部痛，4例无明显不适。60例病例超声检查孕囊或孕囊样包块直径均小于45mm，均经临床、手术和病理证实。

1.2 仪器与方法 采用SonoScape SSI-8000、Min⁃dray DC-70彩色超声诊断仪，MEDISON或GE Voluson E8实时三维超声诊断仪，经腹部探头频率3.5～5.0MHz，经阴道二维超声探头，频率7.5~10.0 MHz，经阴道三维超声探头频率为9MHZ。

1.3 超声检查方法 经腹部超声检查，适量充盈膀胱，多切面、多方位检查子宫及双侧卵巢周边情况，着重观察宫角部有无膨出性包块，了解包块与宫腔内膜的关系；经阴道检查时患者需排空膀胱。阴道常规超声体位，要求患者的双腿抬高，手抱膝盖，露出外阴，将套有避孕套的经阴道探头缓慢放入阴道内，紧贴穹隆，获得纵切面和横切面的超声图像，经阴道检查子宫、双侧卵巢及卵巢旁。经阴道三维模式进行扫描时，重点将宫腔、左右宫角及宫角周围肌层厚度及想要观察的部位包绕进三维容积框，进行三维成像，旋转X、Y、Z轴，在冠状面上显示孕囊、宫角、宫腔。

2 结果

2.1 超声诊断与病理结果比较 60例疑似宫角妊娠中宫角妊娠53例，4例为输卵管间质部妊娠，3例误诊为输卵管间质部妊娠，超声诊断符合57例，符合率为95%。其中2例宫角妊娠的患者因为有生育要求，经保守治疗，在多次随访后观察到妊娠囊迁移至宫腔中上段，直至安全分娩。

2.2 将60例早期宫角妊娠分型 一种为孕囊型，有时可见内部卵黄囊及心芽搏动，另一种为混合包块型。

2.3 声像图特征 经腹部或阴道二维超声检查宫角妊娠：横切面，子宫增大，子宫外形不对等，孕囊所在的宫角部稍向外突出、膨隆；纵切面，孕囊与宫腔内膜线出现、消失一致，接近宫底，孕囊周边肌层回声完整。（图1A和图1B）

图1 经腹部或阴道二维超声

彩色多普勒超声检测妊娠部位的血流信号和阻力指数，宫角妊娠时妊娠囊周边显示星点状、线条状血流信号，RI值显著上升，可达0.57±0.13[3]。

经阴道三维超声检查：三维成像时，正常宫腔在冠状面呈三角形。宫角妊娠时，在冠状面上三维显示一侧宫角膨隆、宫角内的孕囊，明确显示孕囊与宫角部的位置关系（图2）。

图2 经阴道三维超声

邓凤莲等人认为妊娠囊周围环绕的肌层厚度＜8mm[4]。本组研究判定妊娠囊周围环绕的肌层厚度为5~10mm。间质部妊娠超声表现（图3A和图3B）

图3 间质部妊娠超声

3 讨论

宫角妊娠是指孕卵种植在近子宫与输卵管口交界处的子宫角部的宫腔内，宫角部的子宫肌层相对较厚，在宫角部位妊娠的孕周也相对更长，导致其破裂时间晚，极少数患者甚至在妊娠的第3～5个月才发生破裂[5]。因此对早期宫角妊娠作出正确的诊断尤其重要，早期干预可以避免临床贻误最佳治疗时机，减少对患者的损害。而超声检查是唯一无创伤、快速、安全、经济、可重复的检查手段。

宫角妊娠时，孕囊的发育可以有三种趋势，可以胚胎停止生长发育；也可以在宫角处向外部生长、扩展，宫角处出现膨隆，最终造成宫角破裂；还可以向宫腔内生长、扩展，甚至到妊娠晚期，直至自然分娩[6]。当早期超声检查偏左或右侧宫角发现孕囊，如果患者表示有生育的意愿，应动态观察1～2周[4]，同时交代注意事项，复查时观察孕囊在宫腔内生长的部位；本组有2例不易怀孕的患者，通过科学手段怀孕后，其中1例孕50天时经阴道二维及三维诊断为宫角妊娠，在孕9周时，妊娠囊迁移至正常宫腔位置。另1例孕40天左右诊断妊娠囊偏宫角，妊娠囊直径10mm左右，通过观察随访，妊娠囊也达到宫腔中上段。

宫角妊娠主要和输卵管间质部妊娠鉴别。输卵管间质部与宫角毗邻，有研究认为根据解剖位置子宫角分为子宫腔角部及子宫肌层角部，子宫肌层角部妊娠实质上等同于输卵管间质部妊娠，此类异位妊娠由于常规清宫术很难清除所有包块，可归于子宫肌层角部妊娠，即输卵管间质部妊娠[7]。而输卵管间质部妊娠发生率更是低于前者，凶险程度更大。临床上以圆韧带的内侧、外侧区分两者的关系，腹腔镜检查可以显示圆韧带，而超声检查不能显示出圆韧带，因此通过超声鉴别宫角和输卵管间质部有一定困难[8]。近年来，随着科技的进步，医疗仪器的不断升级，宫角和输卵管间质部妊娠的超声鉴别诊断途径增多，本组病例通过联合经阴道三维超声的检查，更加直观显示孕囊与子宫内膜有无相通性、延续性；孕囊与宫底的关系，以及其与周围肌层的厚度关系。经阴道检查输卵管间质部妊娠超声显示横切面，子宫增大，不对等，宫角外出现孕囊，与子宫内膜线不同步出现；纵切面时在宫底外侧出现孕囊，宫腔内部不出现孕囊，其外侧缘无明显肌层或断断续续的肌层回声，在冠状面上三维显示孕囊或孕囊样包块向宫腔角部外侧突出，其轮廓和海狮头部非常相似[9]，偏向输卵管方向，可以明显观察到输卵管间质部妊娠孕囊或包块与宫腔之间可见1～9mm的间质线[10]。

当孕囊直径＜20mm，对超声判断宫角妊娠有优势，对直径＞30mm的混合性包块，有时难以区分此特殊妊娠部位，本组3例超声诊断为输卵管间质部妊娠，分析原因主要因为孕囊为混合性包块，直径在＞30mm，患者测血β-hCG水平483.20 IU∕L～1000IU∕L左右，妊娠时间50～60天，包块较大，向外膨出；当包块周围的蜕膜反应表现在超声图像上显示回声逐渐减弱，其与周围肌层的关系很难鉴别，虽然经过阴道三维超声的应用检查，但空间关系显示还是有局限性，判断有难度，因为三维显像的优质度也要依赖二维图像的清晰程度，遇到此种情况，作者建议统称为宫角区妊娠。

对于肥胖患者或腹腔气体增多的患者，可以采用适当加压下腹部的办法，让探头接近妊娠部位；对于有剖宫产史的患者，有的因为子宫改变正常位置，子宫偏高，宫底平脐，阴超探头难以显示清楚宫体，此时必须使用腹部检查。对停经40天左右及尿妊娠试验阳性或血HCG上升不高的患者，初次超声检查宫腔内、外均未能明确显示妊娠囊时，应密切随访，监测血HCG，有必要3天内再次经阴道彩色多普勒超声检查。检查手法也很重要，探头扫查的幅度不宜太大，重点检查宫角部位、宫底附近、卵巢周围的结构。

综上所述，在二维超声的基础上，结合三维超声技术，很大地提高了宫角妊娠的诊断率。特别是近年来发生宫角妊娠的低龄化，作为医者对年轻的、没有过生育经历的患者，需要将损伤降到最低，保留患者的生育功能，超声正确诊断早期宫角妊娠，有助于减少患者痛苦，为临床诊治方案提供有价值的信息。