超声引导两种入路腹横肌平面阻滞用于腹腔镜胆囊切除术患者镇痛效果的评价

李小静，宋后恩，朱雅斌，孙灿林

（泰州市人民医院 麻醉科，江苏 泰州 225300）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystec⁃tomy，LC）术后疼痛及静脉镇痛产生的不良反应是导致患者延迟出院的重要原因[1]，因此良好的术后镇痛对于患者术后快速康复具有重要意义。研究显示，超声引导下腹横肌平面（transversus ab⁃dominis plane，TAP）阻滞可直视解剖结构，且能清晰地观测到局麻药的扩散情况，在腹部手术镇痛中具有广泛的应用前景[2]，但TAP阻滞具有不同的入路，不同的入路对镇痛可能存在差异[3]，肋缘下腹横肌平面阻滞可有效提高腹部手术后的镇痛效果[4]，临床上的研究和应用较多，而后路法在腹部镇痛效果的研究中鲜有报道，因此，本研究拟在超声引导下行肋下缘法、后路法TAP阻滞，旨在寻求安全有效的方法为LC手术术后镇痛提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组 经本院伦理委员会批准，并与入组患者签署知情同意书，选择2017年1月～2018年10月本院行择期行腹腔镜胆囊切除术的患者90例。年龄25～65岁，体重50～80 kg，ASA分级I、Ⅱ级，患者无慢性疼痛史，腹壁皮肤无感染及破损，术前肝肾功能、凝血功能正常，且术前无特殊用药，患者能够充分合作无抵触情绪。采用随机数字表法将患者分为3组：对照组（I组）、肋下缘法TAP阻滞组（Ⅱ组）、后路法TAP阻滞组（Ⅲ组）。

1.2 麻醉方法 患者术前常规术前准备：禁饮、禁食；患者入手术室后，常规开放外周静脉补液，HR、NBP、SpO2监测后行TAP阻滞。麻醉诱导用药为咪达唑仑 0.05mg∕kg、丙泊酚 1.0mg∕kg、舒芬太尼0.5μg∕kg、顺式阿曲库铵 0.1~0.2 mg∕kg，喉罩插入行机械通气，术中丙泊靶控输注浓度2.5～5.0 mg∕L，瑞芬太尼0.1~0.3μg∕kg∕min，麻醉深度维持以保证手术顺利进行、患者各项生命体征平稳为基础。

1.3 TAP阻滞 麻醉诱导前进行此操作，且TAP阻滞为双侧阻滞，所用仪器为便携超声仪（mind⁃ray-M5，深圳）。Ⅰ组不实施TAP阻滞；Ⅱ组行肋缘下腹横肌平面注射方法：用mindray-M5彩色超声诊断系统高频超声探头（频率5～10 MHz）沿肋缘从剑突至腋中线做一连线扫描[4]，图像显示肋缘下从剑突至腋中线之间的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，沿肋缘下，将药液均匀注射于从剑突至腋中线之间的腹横肌平面。Ⅲ组利用平面内技术[4]，于腋中线水平看清各层腹部结构后，探头往后移，直至看见腰方肌，使药物沉积在腹横肌筋膜和腰方肌之间。为避免损伤，进针及注药时始终显示针头位置。TAP阻滞所注射的药物为0.375%罗哌卡因20 ml。所有操作均由一位熟练操作超声引导下TAP阻滞的医生完成。

1.4 观察指标观察和记录 术后2、4、12、24 h和48 h时点3组患者静息状态下的VAS评分；若VAS＞3分，静脉注射地佐辛注射液5mg行补救镇痛并记录24h内补救镇痛的例数。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料比较采用X2检验；组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者年龄、身高、体重、ASA分级构成比以及手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 3组患者一般情况和手术时间比较（±s）

2.2 与Ⅰ组比较，Ⅱ组和Ⅲ组患者术后2、6、12和24 h VAS评分明显降低（P＜0.05）；与Ⅲ组比较，Ⅱ组患者术后12 h VAS评分降低有统计学差异（P＜0.05，表3）。

表2 3组患者术后不同时间点VAS评分比较(分，±s)

2.3 Ⅱ组患者24h内需镇痛的患者为2例，Ⅰ组患者24h内需镇痛的患者为7例，比较有统计学差异（P＜0.05），Ⅲ组患者24h内需镇痛的患者为4例比较有统计学差异（P＜0.05）。

3 讨论

腹腔镜手术较传统开腹手术而言，手术过程中由于CO2气腹的刺激及术毕腹内CO2气体的残留、手术切口等因素的存在，使得LC术后存在疼痛等不良感受，仅靠传统的以阿片类镇痛药为主的镇痛方式可能导致恶心呕吐等不良反应增多，局部镇痛及超前镇痛的研究与临床应用可减少阿片类药物的应用，对提高患者舒适度具有极其重要的意义。

Rafi等[5]提出TAP阻滞可以安全、局限地阻断前腹壁痛觉传导，同时超声引导下TAP阻滞成功率高且有效避免了刺破血管、内脏等并发症的产生[2]。超声引导下的TAP阻滞包括腋中线法、肋缘下法、后路法等[3]。据报道超声引导斜肋缘下法进行TAP阻滞，单次注射药物沉积范围上缘可以上达T7～T9，下缘一般可达T11～T12[4]。超声引导后路法对志愿者进行TAP阻滞显示药物沉积范围 可 从 T5～T6达到 T10[5]，基于此，肋缘下法与后入法可用于腹部术后镇痛。

本实验所用的局麻药罗哌卡因为长效局麻药。研究表明，0.2%浓度的罗哌卡因具有良好的感觉神经阻滞效果，低浓度大剂量的罗哌卡因用于TAP阻滞镇痛效果可达24h[6]。本研究结果显示，与Ⅰ组相比，Ⅱ组、Ⅲ组术后24 h VAS评分、术后24 h内镇痛补救率均降低，提示两种方法对于减轻术中及术后镇痛药物的用量。同时本研究结果显示，Ⅱ组患者术后12 h VAS评分降低有统计学差异，提示肋缘下法在LC术后镇痛效果可能更优，两种阻滞方法在术后24 h对患者的镇痛效果无统计学差异，但后路法阻滞组中出现4例患者镇痛效果持续时间长达36 h，其原因除与体质有关，还可能是药物扩散范围扩大至胸腰段神经根，使得作用时间更长[2,3]。

有研究显示局麻药具有抗炎作用，可减轻局部炎性因子释放造成的炎性痛[7]；另外本试验采取的是术前阻滞，可认为是超前镇痛的一种方式，这种模式下机体减少了中枢或外周神经敏感化，从而达到减少或消除手术创伤后疼痛并减少镇痛药用量的目的[7]。

本研究存在样本量少以及患者个体差异带来的主观因素的影响，也缺少相关生化因子的检测，这将成为我们后续研究的重点。

综上所述，术前超声引导下肋缘下法、超声引导后路法腹横筋膜阻滞可为LC患者提供有效术后镇痛，且超声引导肋缘下法阻滞效果更优。