早期宫角妊娠超声诊断与鉴别诊断价值

王兴成，顾在菊，张洪玉

（宿迁市沭阳医院超声科 江苏 宿迁 224600）

异位妊娠是常见的妇产科急腹症，是导致孕妇死亡的常见危险因素。异位妊娠多见于输卵管。宫角妊娠因其位置特殊，在临床上相对少见，占异位妊娠的0.86%～2.56%，故误诊率较高。宫角妊娠主要指胎儿着床于输卵管口与子宫交界处子宫角部宫腔内。目前临床对宫角妊娠诊断时，常会应用彩色多普勒超声诊断。此种诊断方法可对子宫全貌与妊娠囊的关系进行观察，同时还可对妊娠囊体与宫腔的连接方式等进行观察，因而妇科疾病的诊断中得到了广泛应用[1]。此次研究将围绕早期宫角妊娠超声诊断与鉴别诊断的临床价值及检出率进行论述，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2017年1月—2021年9月宿迁市沭阳医院收治的疑似早期宫角妊娠患者30例，均实施超声诊断。年龄21～45岁，平均年龄（33.58±3.41）岁。

纳入标准：①疑似早期宫角妊娠者；②对研究知情同意者。排除标准：①合并其他严重妊娠并发症者；②既往有精神病史者；③研究资料不全者。

1.2 方法

所有患者均应用超声诊断的方法，包括经腹超声、经阴道超声，选用德国西门子公司生产的彩色多普勒超声诊断仪。腹部超声探头频率为（2～5）MHz，阴道探头频率为（5～12）MHz。在行腹部超声检查前指导患者充盈膀胱，取仰卧位，经腹观察患者子宫大小、内膜厚度、孕囊大小、形态与部位以及积液情况。在行经阴道超声检查前指导患者排空膀胱，取截石位，将超声探头置入阴道中，探查宫颈、子宫腔、内膜、附件等，并注意观察妊娠囊的大小、位置、形态、包块与周围组织的关系，并对子宫角与输卵管间之间的血流分布进行记录。

1.3 观察指标

总结宫角妊娠患者的超声影像特点，包括孕囊周边肌层厚度、孕囊与宫腔相通、宫角宫腔不对称。超声血流信号包括收缩期流速（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期流速（end diastolic velocity，EDV）、阻力指数（resistance index，RI）[2]。统计彩色多普勒超声对宫角妊娠的检出率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料采用频数（n）和百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 彩色多普勒超声对宫角妊娠的检出率

30例疑似早期宫角妊娠患者经临床综合诊断确诊21例（70.00%，21/30）。经超声检查检出21例，同临床综合诊断确诊数一致，检出率为100.00%。

2.2 早期宫角妊娠的超声影像特点

确诊宫角妊娠者在孕囊周边肌层厚度、孕囊与宫腔相通、宫角宫腔不对称方面同未确诊宫角妊娠者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 早期宫角妊娠患者的血流信号

确诊宫角妊娠同未确诊宫角妊娠者在PSV对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。确诊宫角妊娠同未确诊宫角妊娠者EDV、RI对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 确诊宫角妊娠者同未确诊宫角妊娠者的血流信号对比（）

组别 例数 PSV/（m·s-1） EDV/（m·s-1） RI确诊宫角妊娠 21 0.45±0.14 0.15±0.08 0.61±0.26未确诊宫角妊娠 9 0.47±0.12 0.27±0.14 0.41±0.13 t 0.342 2.186 2.290 P 0.736 0.042 0.034

3 讨论

3.1 宫角妊娠的病因学研究

目前，临床常见的异位妊娠类型主要以输卵管妊娠为主，而宫角妊娠较为少见。宫角妊娠的临床表现与其他类型的异位妊娠无明显差异，以停经、腹痛、阴道流血为主要症状表现。临床诊断方法则以超声、宫腔镜为主。宫角妊娠系受精卵种植在子宫角部与输卵管间部分界处近宫腔侧，此种异位妊娠下受精卵虽着床于宫腔中，但因子宫角处的肌层薄弱，同时处于子宫动脉体支与卵巢动脉的汇合处，若未能实现对宫角妊娠的早期诊断，很容易导致子宫肌层与血管破裂，进而造成大出血，危害患者的生命安全。

当下临床对宫角妊娠的病因学研究较少，但普遍认为其发生与其他类型异位妊娠发生的原因接近。人工流产是异位妊娠发生的重要原因，反复终止妊娠易造成生殖器炎症，而炎症本身会导致异位妊娠的发生，且妊娠次数同异位妊娠的发生风险呈正相关[3]。据统计，异位妊娠患者中存在流产史者达29.00%，既往流产次数＞2 次者占10.5%。除流产史外，异位妊娠的发生还可能与宫内节育器有关。这可能是因为宫内节育器本身容易引发非细菌性输卵管炎、盆腔感染等，但关于宫内节育器导致异位妊娠的作用机制临床尚存在多种争议。其次还包括剖宫产史，剖宫产术易引发输卵管损伤或导致子宫内膜异位症、盆腔粘连等，这会造成异位妊娠的发生风险增加。此外，孕龄女性吸烟、雌激素过量使用、黄体功能不全等均属于异位妊娠的高危因素。

3.2 宫角妊娠患者的临床治疗研究

宫角妊娠的发病部位特殊，治疗起来相对棘手。随着近年来临床对宫角妊娠研究的不断深入，宫角妊娠的临床治疗方法也呈现出多样化的发展趋势。①期待疗法：此种疗法主要针对血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）＜1 000 U/L，直径＜3 cm者。若宫角部位的血流较为丰富，随时间迁移胎盘可能会向宫腔内生长，此时在密切监测下可考虑正常分娩。但因宫角部位肌层较为薄弱，所以风险较大，故临床考虑正常分娩的情况较少。②药物治疗：主要治疗药物包括氨甲蝶呤、米非司酮。药物治疗适用于早期宫角妊娠患者，但其禁忌证较多，所以临床单用药物治疗的案例较少。③手术治疗：手术治疗方案包括B超引导下清宫术、微创手术。B超引导下清宫术可最大限度保全患者的生殖功能，但B超引导下清宫术对操作者手术操作要求较高，若操作不佳易造成漏吸、清宫不全。微创手术有较高的临床应用价值，能在腹腔镜或宫腔镜支持下，对病灶进行清除并行清宫。但对于宫角妊娠破裂大出血患者来讲，则必须应用开腹手术治疗。在对宫角妊娠患者进行治疗时，临床需充分结合患者的情况选择治疗方式，以孕囊情况确定治疗方法，遵循个体化治疗的原则。

临床实践表明，宫角妊娠患者的治疗需要建立在对患者合理诊断的基础上，因而需要加强对宫角妊娠的诊断[4]。既往提出的诊断标准包括阴道不断流血、子宫角突起、腹痛等，通过上述临床症状可初步考虑为宫角妊娠，但仅依靠临床症状很难实现对宫角妊娠的有效诊断。因而，临床在对宫角诊断时往往会借助多种检查方法，以提高诊断的准确性。宫角妊娠患者的血清β-HCG水平高于输卵管妊娠，且同正常妊娠接近，但血清β-HCG检查本身很难实现对宫角妊娠的完全诊断，所以多被用作辅助检查方法。临床对异位妊娠患者实施诊断时常会应用到超声诊断。超声诊断可在宫角妊娠的诊断中发挥重要作用，在诊断早期宫角妊娠的过程中主要涉及3种类型的影像图：①首先胚囊型。此类患者会表现为子宫不对称性增大，检查宫腔内无胚胎光环回声，向两侧宫角进行检查可见宫腔线消失或在其消失的同时见胚囊光环，且有部分患者可见胚芽、胎心搏动等，患者还可出现胚囊外侧缘与极薄肌层的环绕，并与宫腔相通。②不均质团块型。声像图表现为子宫不对称性增大，宫腔扫查无妊娠囊，但扫查两侧宫角部位可见一侧出现宫角突出，突出部存在团块不均质回声，且边界较为清晰[5]。③残留型。此类宫角妊娠患者表现为子宫增大不明显，宫腔扫描无胎囊及妊娠物，但向宫角处扫查可见一侧宫角突出，突出宫角处的环状暗区间可见强回声、团块强回声，外侧缘肌层清晰。

宫角妊娠患者主要的声像图特点为宫角不对称性增大，存在混合包块，同时在超声检查过程中还可见子宫切面有孕囊回声，但着床部位偏离宫腔，同时存在肌层包绕的情况，而在血流信号上则能发现孕囊及包块周围具有丰富的血流信号[6]。在超声诊断时机方面，超声诊断妊娠囊在1.0～2.0 cm时难度较低，但若妊娠囊＞2.5 cm，临床诊断的难度则会增加。这主要是因为，妊娠囊越大其膨大至外周就会越明显，且随着妊娠时间的延长，脱膜反应的超声表现也会逐渐降低，所以对早期宫角妊娠患者实施及时诊断极为重要。在通常情况下，超声诊断怀疑患者可能为宫角妊娠时，需结合患者的具体情况进行判断，若发现孕囊直径＜10 mm，不应先实施定性诊断，可先进行一定时间的观察，若孕囊位置未见明显变化需及时确诊。

需要特别指出的是，临床在实施超声诊断的过程中，应采用经腹超声联合经阴道超声联合诊断的方法，以此来保证诊断的准确性。经阴道超声具有分辨率高的优势，探头进入阴道后可对器官进行聚焦，能避免肠道气体、腹部脂肪对检查结果的影响，且获得的图像更为清晰[7]。但经阴道超声本身聚焦＜10 cm，故远场显示不理想，若包块较大则无法完整显示。腹部超声具有远场显示清楚以及能够完整显示大包块的优势，并能对脏器间隙进行扫查。但经腹超声需患者充盈膀胱，且更易受肠道气体、腹部脂肪层的影响。因此临床在对疑似宫角妊娠患者实施诊断时，应考虑早期宫角妊娠的检出率低这一情况，建议采用经阴道超声联合经腹超声诊断的方法，以此来提高诊断的准确性[8]。

此外，在对宫角妊娠患者实施诊断时应对相应声像图加以鉴别。此次研究结果显示，确诊宫角妊娠者的孕囊与宫腔相通比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。宫角妊娠中的妊娠囊与子宫相通，与子宫内膜相连接，而其他类型的异位妊娠多不具备此点。确诊宫角妊娠者在孕囊周边肌层厚度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。既往报道显示，宫角妊娠肌层厚度9.00～12.00 mm者占比可达80.60%，同正常妊娠者较为接近[9]。而其他类型的异位妊娠患者，如间质部妊娠者阶层厚度主要介于2.0～6.9 mm，提示若考虑患者可能为异常妊娠，但肌层厚度相对较厚，高于其他异位妊娠类型，应优先考虑为宫角妊娠。确诊宫角妊娠者同未确诊宫角妊娠者宫角宫腔不对称对比，差异有统计学意义（P＜0.05），表明宫角妊娠患者可见有明显的宫角膨出。但有报道指出，宫角宫腔不对称易被误诊为滋养细胞性疾病，故而临床需加以鉴别[10]。在通常情况下，滋养细胞疾病容易对子宫下段进行侵犯，会破坏肌层血管壁平滑肌，同时扩张血管存在血窦形成，超声诊断多会伴有丰富血流信号[11]。除此之外，在对二者加以鉴别的过程中，还需结合患者的临床表现、病史等综合考虑，以此来实现对疾病的诊断。

本次研究还表明，确诊宫角妊娠同未确诊宫角妊娠者在PSV对比，差异无统计学意义（P＞0.05），确诊宫角妊娠同未确诊宫角妊娠者EDV、RI对比，差异有统计学意义（P＜0.05），提示血流信号可作为宫角妊娠患者诊断的重要依据，二者PSV对比虽无差异，但考虑EDV下降以及RI上升有可能与宫角妊娠存在一定的关联性。但其同宫角妊娠间的机制并未明确，故而还需日后进行深入研究。此次研究结果显示，30例疑似早期宫角妊娠患者中经临床综合诊断确诊者21例，超声检查疑似早期宫角妊娠患者检出数21例，同临床综合诊断确诊数一致。由此可见，在疑似早期宫角妊娠患者的诊断中应用超声诊断的方法能够保证对早期宫角妊娠患者的筛查、诊断，因而临床在对此类疑似患者实施诊断时，可优先考虑应用此种诊断方法。

综上所述，超声诊断早期宫角妊娠的检出率较高。临床可凭借超声图像特点、血流信号对早期宫角妊娠进行鉴别诊断。