30例感染性心内膜炎患者的临床特点分析

张素娟，宋毓青，董茜，王昭，张伟，吴其明

感染性心内膜炎（IE）是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心脏瓣膜或邻近大动脉内膜引起的炎性疾病，常伴有赘生物，是一种致死性疾病［1］。据统计，欧洲地区IE年发病率为3～10/10万，我国尚缺乏确切的流行病学资料［2］。近年来随着我国人口老龄化进程加剧，老年退行性心瓣膜病患者数量增加，人工心脏瓣膜置换术、心脏起搏器植入术及各种血管内检查增多，导致IE发生率呈现逐年增长趋势；此外，静脉用药又增加右心IE的发病风险［2］。本研究收集了首都医科大学附属北京地坛医院近10年收治的30例IE患者，旨在分析IE的临床特点，以提高临床医生对IE的认识，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 通过医院计算机病案管理系统检索2007年12月—2017年12月首都医科大学附属北京地坛医院收治的IE患者30例，均符合改良Duke标准中的IE诊断标准［3］。

1.2 方法 回顾性分析所有患者的病历资料，包括性别、年龄、疾病类型、基础心脏病、临床表现、实验室检查结果、受累瓣膜、并发症、致病菌、治疗及转归。

2 结果

2.1 性别和年龄 本组患者中男26例（占86.7%），女4例（占13.3%）；年龄：＜20岁1例（占3.3%），20～40岁10例（占33.3%），41～60岁13例（占43.4%），＞60岁6例（占20.0%）。

2.2 疾病类型和基础心脏病 本组患者中自然瓣膜心内膜炎（NVE）27例（占90.0%），人工瓣膜心内膜炎（PVE）3例（占10.0%）。27例NVE患者中14例（占51.9%）存在基础心脏病，其中先天性心脏病4例（包括主动脉瓣关闭不全1例、主动脉瓣二叶瓣畸形1例、先天性卵圆孔未闭1例、法洛四联症术后1例）、退行性瓣膜病5例、梅毒性心脏病3例、风湿性心脏病1例、左房室瓣脱垂1例。

2.3 临床表现和实验室检查结果 首发临床表现：发热24例（占80.0%），喘憋、双下肢水肿4例（占13.3%），肢体活动不利2例（占6.7%）；发热者热程2～365 d，其中热程≥30 d者14例（占46.7%）。其他临床表现：栓塞9例（占30.0%），意识障碍7例（占23.3%），脾大5例（占16.7%），皮肤黏膜出血3例（占10.0%）。实验室检查结果：27例检测C反应蛋白（CRP）患者中CRP升高25例（占92.5%），24例检测降钙素原患者中降钙素原升高18例（占75.0%），20例检测脑钠肽（BNP）患者中17例（占85.0%）BNP＞400 ng/L；本组患者中红细胞沉降率（ESR）增快23例（占76.7%），贫血22例（占73.3%），白细胞计数升高15例（占50.0%），血小板计数减少11例（占36.6%），血肌酐升高9例（占30.0%），白细胞计数降低3例（占10.0%）。

2.4 受累瓣膜 超声心动图检查结果显示，27例（占90.0%）患者检出心瓣膜内赘生物，其中主动脉瓣10例、左房室瓣9例、右房室瓣3例、人工心脏瓣膜1例、人工心脏瓣膜瓣周漏1例、主动脉瓣联合左房室瓣1例、右心房1例、累及2处瓣膜1例。

2.5 并发症 本组患者并发充血性心力衰竭11例（占36.7%）；神经系统并发症6例（占30.0%），包括脑栓塞4例、颅内出血1例、脑膜炎1例；心包炎3例（占10.0%）；心律失常3例（占10.0%）。

2.6 致病菌 本组患者血培养阳性14例（占46.7%），其中金黄色葡萄球菌4例、链球菌4例、粪肠球菌2例、麻疹孪生球菌1例、头状葡萄球菌头状亚种1例、大肠埃希菌1例、布鲁杆菌1例。

2.7 治疗及转归 本组患者中19例（占63.3%）经积极治疗后痊愈，其中12例采取单纯抗感染治疗、7例采取抗感染治疗后行心外科手术治疗；5例（占16.7%）转回地方医院继续抗感染治疗；6例（占20.0%）死亡，死因为脓毒性休克2例、心力衰竭2例、急性肾衰竭1例、脑出血和脑疝1例。

3 讨论

3.1 流行病学 本组患者中男性占86.7%，20～60岁者占76.7%，提示IE好发于20～60岁男性，且随年龄增长其发病率有增加趋势，究其原因可能与人口老龄化、老年退行性瓣膜病患者数量增加有关［1］。

3.2 临床表现 IE患者早期无特异性临床表现，尤其是老年人及伴免疫缺陷患者。本研究结果显示，发热是IE患者的主要首发临床表现，且热程＞30 d者占46.7%，与娄秀芬等［4］研究结果一致，提示对不明原因长期发热者应考虑IE的可能；此外，大部分IE患者伴有CRP升高、降钙素原升高、BNP＞400 ng/L、ESR增快及贫血等，但均缺乏特异性。

3.3 诊断 超声心动图检查结果显示，心脏内赘生物、环形脓肿、人工瓣膜部分开裂及新的瓣膜返流是目前诊断IE的主要证据［5］。本研究结果显示，本组90.0%的患者检出心瓣膜内赘生物。既往研究结果显示，随着经食管超声心动图（TEE）的普遍应用，其对赘生物较小、高度怀疑IE的诊断价值较高，但当TEE不可行或必须推迟时应立即行早期经胸超声心动图（TTE），以早期识别高风险IE患者［6］。本研究结果显示，大部分NVE患者存在基础心脏病，但部分患者对自己患有心脏病并不知情，故因发热就诊患者若临床未见明显感染灶，即使无心脏病病史也应常规行超声心动图和血培养检查，以排除IE的可能，尤其对同时合并贫血、栓塞患者。

3.4 并发症 心力衰竭是IE的常见并发症之一，也是IE的手术适应证［7］。本组患者中充血性心力衰竭者占36.7%。国外研究结果显示，42%～60%的NVE患者并发心力衰竭，且累及主动脉瓣患者较左房室瓣患者心力衰竭发生风险更高，心力衰竭主要临床表现为呼吸困难、肺水肿、心源性休克等［1］。本组患者中BNP＞400 ng/L者占85.0%，BNP有助于诊断心力衰竭，且其水平升高与IE患者不良预后有关。本组患者中合并神经系统并发症者占30.0%，与既往研究结果一致［8］。神经系统并发症临床表现多样，包括缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、脑出血或蛛网膜下腔出血、脑脓肿、脑膜炎、中毒性脑病，且35%～60%的IE患者可发生无症状脑栓塞。神经系统并发症可增加患者病死率及导致患者遗留后遗症，尤其是并发卒中患者。因此，早期诊断及合理使用抗生素对预防IE患者首发或复发性神经系统并发症具有重要意义。

3.5 病原体 本组患者中血培养阳性者占46.7%，与王鹏等［9］报道的IE患者血培养阳性率为46.2%基本一致；本组患者血培养阴性者占53.3%，究其原因可能与入院前大部分患者使用过抗生素或病原体为苛养微生物等非典型病原体有关［10］。入院前不合理使用抗生素可阻止病原菌从感染部位释放入血，但不能完全杀灭病原菌，故患者可能出现间断发热或持续性低热，提示血培养阴性并不能排除IE的可能，必要时可行多次血培养或配合其他检查进行诊断［11］。

3.6 转归 IE是一种致死性疾病。近年来随着医疗技术发展，IE患者预后有所改善，但病死率仍较高［1］。据报道IE患者院内病死率为15%～30%［12-13］，本组患者院内病死率为20.0%。2014年我国《成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识》［2］及2015年《欧洲心脏病学会感染性心内膜炎指南》［1］均推荐对抗生素治疗期间仍伴有心力衰竭（急诊）或感染无法控制＞7 d（亚急诊）的IE患者应考虑外科手术，主要适用对象为左心瓣膜IE。因此，快速识别高死亡风险IE患者并及时采取措施治疗可有效改善患者预后。

综上所述，IE好发于20～60岁男性，主要累及自然瓣膜心内膜，多数患者存在基础心脏病，主要首发临床表现为发热，且预后较差，超声心动图检查和血培养有助于诊断IE。