髌骨不稳的诊断及治疗现状＊

侯俊鹏，张旭辉

髌骨不稳是一个广义的术语，用来描述多种因素导致髌股关节综合征后继发髌骨轨迹不良的症状［1］，常由于先天性、继发性甚至外伤性因素导致髌骨半脱位、脱位或向内、向外倾斜［2］；在膝关节屈伸活动时髌骨偏离正常活动轨迹，膝关节周围疼痛，最终导致膝关节活动功能障碍［3］。Armin 等［4］通过调查指出：近年来因髌骨不稳定就医的患者数量有所增加。患者早期症状较轻，临床表现缺乏特征性，且由于膝关节周围解剖组织复杂，尤其平衡髌股关节及髌骨活动协调性的肌肉、韧带及软组织繁多，具体病因不能及时明确，不易与其他膝关节疾病鉴别，从而导致延误治疗。髌骨活动长时间失衡，将引起膝关节软骨退行性变、滑膜组织明显增生、关节内游离体等。由此可见，早期及时诊断并给予针对性治疗对缓解症状、延长关节使用寿命，提高患者生活品质有关键作用。笔者翻阅大量相关文献，对髌骨不稳目前的诊断及治疗现状做一综述。

1 发病机制

髌骨活动轨迹的稳定依赖于正常的髌骨和股骨滑车解剖关系、膝关节Q角、静态性稳定结构、动态性稳定结构这几方面的共同协调［5］。比如髌股关节对合不良导致髌骨运动轨迹稍向外倾斜，股四头肌力量欠缺使伸膝关节动力失衡，股外侧肌动力改变占优势时髌骨外移，髌股关节外侧侧向压力过大，使髌骨内外侧韧带失衡等，均可导致髌骨不稳。

1.1 静态稳定结构主要由髌骨内侧支持带及外侧支持带组成；髌内、外侧支持带解剖结构均分为浅、深两层，前者两层分别包括筋膜层、股内斜肌肌腱、内侧副韧带上部，内侧髌股韧带、内侧髌胫韧带和内侧髌半月板韧带［6］。后者分别由起自股外侧肌腱纵向延续纤维和髂胫束浅层的纤维相交而成的浅层和囊括外侧横韧带、外侧髌胫韧带等深层结构组成［7］。髌骨向外倾移主要由内侧髌股韧带所限制；外侧横韧带结构比较固定，主要作用是限制髌骨向内移位，任何引起内外侧支持带功能受损甚至断裂的因素，均可影响髌骨静态稳定。

1.2 动态稳定结构股四头肌主要维持动态稳定，当股四头肌肌力受损时，髌骨偏离正常活动轨迹、髌股关节间接触压力增加，髌骨位置发生变化；相关实验发现，髌骨半脱位时受股四头肌肌力影响最大［8］。股内、外侧肌在维持髌骨活动正常轨迹时起到互相协作与制约的作用。

1.3 骨性结构发育不良髌骨与股骨滑车相关关节形成髌股关节，若髌骨形态结构异常，导致髌股关节接触面积及压应力增加，髌骨向外侧倾斜，则出现髌骨不稳定甚至脱位；股骨外踝主要限制髌骨向外侧脱位，若其发育不良则髌骨向外脱位的力量增加导致髌骨脱位［9］。

2 疾病诊断

髌骨不稳患者常感膝关节周围钝痛、行走不稳及错位感［10］，少数可无症状但因发现屈伸膝关节时髌骨活动轨迹异常而就诊，女性青年及爱好运动人群多发；严谨的髌骨不稳诊断一定包括患者自身的病史症状、详细的查体及专项辅助检查，才可做出准确诊断。

2.1 体格检查

2.1.1 视诊 长期髌骨不稳患者常因疼痛而规避活动，导致股四头肌失用性萎缩（以股内侧肌为著），直观下观察股四头肌是否萎缩可首先对病情做简单评估；同时可嘱患者屈伸膝关节观察髌骨活动轨迹的倾斜程度。

2.1.2 触诊 （1）髌骨研磨试验。压迫髌骨，使其在滑车沟内外上下移动引发疼痛。患者取平卧伸膝，检查者由前向后将髌骨按压于股骨滑车上，让患者收缩股四头肌，髌股关节发生摩擦，出现疼痛或不适者为阳性，提示髌股关节软骨损伤。（2）恐惧试验。嘱患者平卧，屈曲膝关节呈30°，由内向外推移髌骨，患者出现恐惧或抵抗反应［11］。

2.1.3 活动度测定 髌骨活动度：患者仰卧，屈膝20°，股四头肌松弛，向内侧推移髌骨，若移位少于髌骨最大宽度的 1/4，为 Sage征阳性［6］，表明膝外侧支持带紧张。正常时髌骨可向内推移10 mm，若内移＜5 mm视为异常。检查髌骨的运动轨迹。

2.1.4 Q角测量 Q角的存在使髌骨趋于向外侧移位，指髂前上棘至髌骨中心点的连线与髌韧带力线的夹角［12］，女性正常值约 10°～20°，男性正常值约 8°～10°，大于正常值提示髌骨移位倾向。

2.2 影像学诊断

2.2.1 X线检查 膝关节屈曲30°时拍摄X线正侧位片对诊断髌骨脱位有较高的价值，可通过精确测量髌股指数、髌骨倾斜角、髌骨外侧移位值和髌骨适合角等来评估髌骨稳定性。（1）髌骨倾斜角。指股骨内外踝最高点连线与髌骨切位的最大横径延长线形成的夹角［13］，大于正常值时说明髌骨的倾斜度增大。（2）髌股指数。髌股内侧关节间隙的最小间距与外侧关节间隙最小间距的比值，正常值＜1.6。（3）髌骨外侧移位值。经股骨内髁最高点做股骨内、外踝最高点连线的垂直线。该垂线与髌骨内缘的距离为髌骨外移度。远离垂线表示髌骨有外移［14］。（4）髌骨适合角。滑车沟角的角分线和滑车沟角角顶与髌骨下极连线所成的夹角［15］，正角提示髌骨向外侧半脱位。⑤髌骨高度测量法。有Blumenssat法、Blackburne－Peel、Insall－Salvati 法 等 ；Insall－Salvati法指分别测出髌骨下极至胫骨结节长度，髌骨最长对角线的长度；两者正常比值为 0.8～1.2，高位髌骨时＞1.2，低位髌骨时＜0.8。

2.2.2 CT扫描检查 改善X线片检查时影像的重叠及失真弊端，图像更清晰并使得髌股倾斜角、髌骨适合角、股骨髁滑车凹中心与胫骨结节水平距离等测量数值更加准确，是明确髌骨不稳诊断的主要方式。

2.2.3 MRI检查 MRI对膝关节周围软组织肿胀、关节腔积液及韧带连续性的检查更加准确［16］，可以对髌骨软骨面损伤程度和内外侧稳定结构是否损伤及损伤位置进行判定，从而评价髌股关节对合关系、髌骨移位、脱位、半脱位等。对拟定正确的治疗方案具有重要指导意义。

2.2.4 关节镜检查 膝关节镜检查即可作为一种检查方式又可同时给予针对性治疗，髌骨不稳时关节镜下可观察到髌骨偏离正常滑动轨迹，髌股关节对合异常，直观关节软骨损伤的范围、程度及部位，然后及时给予镜下处理。

3 治疗现状

3.1 非手术治疗髌骨不稳的前期症状较轻，患者定位模糊，仅有轻微不适感，无膝关节功能障碍；此时患者不易接受有创性治疗，早期明确诊断后应及时采取相应的保守措施，控制病情进展。（1）限制活动。限制可增加髌股关节软骨磨损、加重髌股关节负荷的相关活动，如登山、负重劳动等以有效改善症状［17］。（2）佩戴肢具或髌骨护膝。限制膝关节负重及屈伸活动的同时，髌骨专用肢具或护膝可稳定髌骨，在急性期时可有效延缓髌骨不稳进一步加重，但佩戴时间太长易致股四头肌萎缩，应注意结合股四头肌肌力锻练。（3）长期髌骨不稳的病程可致股四头肌废用性萎缩，肌力减弱，导致膝关节平衡结构进一步破坏，症状加重；股四头肌力量练习可改善股四头肌肌力，平衡髌骨活动轨迹，特别加强股内侧肌斜头肌力的训练，可改善轻度髌骨外侧半脱位症状。（4）非甾体类消炎药。在遵循稳定治疗原则条件下，给予口服非甾体类抗炎药可减轻肿胀、疼痛等［18］症状，缓解髌骨软骨损伤，改善生活质量。

3.2 手术治疗目前研究中治疗髌骨不稳的手术方式多达百余种，但手术主要以平衡髌周软组织及骨性结构为原则。

3.2.1 软组织平衡手术 （1）内侧支持带紧缩术。Schorn［19］经过对38例髌骨不稳患者进行回顾性研究；用Kujala评分评估功能变化，结果表明了内侧支持带紧缩可有效治疗复发性髌骨不稳。尤其针对病情程度不严重，经过检查发现骨性结构无发育不良等异常的患者，适用于外伤性因素导致的内侧支持带松弛或断裂者。（2）外侧支持带松解术。该术式首次由 Merchant［20］于 20 世纪 70 年代提出，经过大量的临床实践证实现已成为髌骨不稳定向外侧脱位治疗的首选方式；对股外侧肌下端及髌骨外侧支持带的松解是手术成功的关键。（3）半腱肌移位术。该术式重建了髌骨内侧组织，使半腱肌收缩力增强，牵拉髌骨向内［4］，纠正髌骨向外侧移位；适用于骨骺尚未闭合的青少年。（4）内侧髌股韧带重建术。外伤导致内侧髌股韧带损伤及断裂的患者，行此重建术可有效修复髌骨内侧结构，恢复髌骨的稳定性。目前关于术中骨道定位及单双隧道选择方面，专家们众说纷纭，若重建时股骨隧道位置过高会导致伸直位韧带过度紧张；若股骨隧道位置过低将造成伸直位时移植物松弛、屈曲位时移植物过紧。Mohammed［21］通过对29例髌骨不稳患者分别用单双隧道固定行内侧髌股韧带重建术，术后对膝关节疼痛、稳定性及复发率等髌骨并发症进行评估，研究表明单隧道髌骨固定的问题越来越多，再次手术和失败率比双隧道固定更多。支持向解剖双束MPFL重建迈进。然而国内学者苏彪等采用改良髌骨单隧道内侧髌股韧带重建治疗外伤性髌骨不稳定，随访术前和术后Kujala评分、Lysholm评分、Teguer评分等指标，随访9～24个月，结果表明：改良髌骨单隧道内侧髌股韧带重建具有疗效好、操作简便、对髌骨损伤小、并发症少等优点［22］；是治疗外伤性髌骨不稳定的有效方法。

3.2.2 骨性手术 （1）胫骨结节内移术。顾名思义，该术式通过内移胫骨结节改变膝关节力线，纠正Q角增大导致的髌骨外侧倾斜不稳定［23］；对行内侧支持带紧缩联合外侧松解术，术后效果不理想或仍频繁复发的患者具有良好效果。为避免引起低位髌骨等后果，该手术不宜用于胫骨近端骨骺未闭的青少年。（2）胫骨结节抬高术。针对复发性髌骨不稳患者，抬高胫骨结节可有效减轻髌股间压应力［24］，缓解髌骨软骨破坏，研究表明［25］，胫骨结节抬高1 cm为最佳。（3）股骨滑车成形术。股骨滑车发育不良、髌骨活动轨迹及结构异常均为该术式适应证。国外专家［26］认为，主要适用于股骨滑车角＞145°的复发性髌骨脱位患者，股骨滑车成形术难度较大且极为复杂，术者精湛的技术及丰富的经验是开展此项治疗的关键。同时股骨滑车软骨移植也是解决此问题的办法之一，Vansadia［27］报告了 1例股骨滑车发育不良、复发性髌骨脱位以及髌骨高度软骨软化的病例，移植新鲜骨软骨于滑车以重建凹槽，术后固定6周并行康复训练；随访9个月，发现活动范围正常，未诉疼痛或经常性脱位。（4）髌骨切除术。髌骨切除术为髌骨不稳定治疗的最后选择［28］，往往用于复发性髌骨脱位导致出现严重畸形、髌股关节炎、膝关节功能严重障碍者，经过上述手术方案治疗后效果不佳或无效，可给予髌骨切除。同时，髌骨切除后肌腱及股骨髁软骨均将出现损伤，减弱膝关节周围肌力［29］，所以应与患者充分沟通并慎重选择此治疗措施。

综上所述，髌骨不稳定的病因复杂，诊断及治疗手段多样；关节外科医师应具备扎实的理论知识，对髌骨不稳的各项查体操作娴熟、对影像学检查后的各项测量方法全面应用，才能在复杂的病情中做出专业、精准的评判。目前针对手术方案选择方面，学者间依然存在较大分歧，没有一种标准术式能完全解决所有髌骨不稳症状，造成选择术式时专家们的学术观点及经验占据主导地位。无论采取何种方式，一切治疗均以缓解患者症状、减轻病痛、改善生活质量为原则，具体术式依髌骨不稳部位、软骨损伤程度而定，以主张个体化治疗为共识。因此，实现治疗标准统一，规范手术适应证，是未来实现精准化治疗髌股不稳所需进一步努力的方向。

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