某医院老年肺部感染患者痰标本的多重耐药菌分析

刘金花

呼吸道感染是临床上常见疾病，呼吸内科老年患者合并有多种疾病，免疫功能低下，住院时间长以及肺部侵入性操作等多种因素，易引起老年患者发生呼吸道感染。近年来，由于抗生素不合理使用，多重耐药菌（multidrug－resistant strains，MDR）引起呼吸道感染病例不断增多，为了解笔者所在医院呼吸内科老年患者多重耐药菌分布特征，避免多重耐药菌产生，指导临床用药而行此次研究。

1 资料与方法

1.1 标本来源痰标本采集：患者清晨生理盐水漱口，咳深部痰留取在无菌痰盒内1 h内送检。痰涂片白细胞＞25个/LP认为为合格的痰标本。根据中华医学会呼吸病学分会有关诊断标准［1］诊断为肺部感染患者。2014年1月—2016年12月从笔者所在医院呼吸内科肺部感染1726例老年患者的痰标本中分离出前5位的病原菌2154株，其中多重耐药菌1029 株。 老年男性患者年龄 62～89 岁，平均（70.3±10.2）岁；女性老年患者年龄 61.4～92 岁，平均（71.4±11.5）岁。

1.2 研究方法全自动微生物鉴定仪和药敏分析仪进行鉴定和药敏试验。质控菌株大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，金黄色葡萄球菌ATCC29213，粪肠球菌ATCC29212，腐生葡萄球菌ATCCBAD750。药敏试验采用MIC法和KB法。质控菌株购自美国Microbiology公司。超广谱β－内酰胺酶（Extend－Spectrum β－lactamase，ESBL）检测方法按参考文献进行［2］，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）检测方法及判断标准参照参考文献［3］。

1.3 MDR定义标准多重耐药菌 （multidrugresistant strains，MDR）对三类或三类以上抗生素耐药，具体定义和标准见新发表的暂行标准定义［4］。

1.4 统计学方法SPSS 22.0统计软件进行统计分析，计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌分布及多重耐药菌检出情况2014年1月—2016年12月三年间呼吸内科老年患者肺部感染的痰标本共分离出前5位病原菌2154株，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌构成比分别为 40.57%、23.39%、13.18%、15.78%和 7.05%，多重耐药菌 1029株，占47.77%。多重耐药性肺炎克雷伯菌，多重耐药性铜绿假单胞菌，多重耐药性鲍曼不动杆菌，多重耐药性大肠埃希菌和多重耐药性金黄色葡萄球菌检 出 率 分 别 为 40.50% （354/874）、52.97% （267/504）、73.94% （210/284）、39.11% （133/340）、42.76%（65/152）。鲍曼不动杆菌多重耐药菌检出率最高，大肠埃希菌多重耐药菌检出率最低，见表1。

表1 细菌分布及多重耐药菌分布

2.2 多重耐药菌对抗生素耐药率比较354例多重耐药性肺炎克雷伯菌对庆大霉素，环丙沙星和头孢曲松耐药率较高，耐药率分别为88.4%、83.33%和69.20%。267例多重耐药性铜绿假单胞菌对庆大霉素，环丙沙星耐药率最高，耐药率分别为86.51%和84.27%，对第四代头孢菌素头孢吡肟耐药率较高（72.66%）。210例多重耐药性鲍曼不动杆菌除对亚胺培南和美洛培南耐药率较低外，对其他抗生素均存在较高耐药率。133例多重耐药性大肠埃希菌对亚胺培南和美洛培南耐药率最低，分别为1.5%和1.5%，对环丙沙星、头孢曲松、头孢他啶和庆大霉素耐药率较高，耐药率分别为65.41%、66.91%、61.65和45.86%，具体见表2。

多重耐药性金黄色葡萄球菌对红霉素、庆大霉素、左氧氟沙星、复方新诺明、四环素、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药率分别为70.76%（46/65）、66.15%（43/65）、73.84%（48/65）、60%（39/65）、58.46%（38/65）、0%（0/65）、0%（0/65）、0%（0/65）。

2.3 产ESBL肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌与非产ESBL肺炎克雷伯和大肠埃希菌对抗生素耐药率比较354株多重耐药肺炎克雷伯菌中，产超广谱ESBL肺炎克雷伯菌131株。133株多重耐药性大肠埃希菌中，产ESBL大肠埃希菌55株。产ESBLs肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对庆大霉素、头孢曲松、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、复方新诺明、亚胺培南、美洛掊南耐药率分别为72%、93.93%、78.40%、53.54%、54.17%、5.08%、5.08%， 而非产ESBLs肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对以上抗生素耐药率分别为 24.96%、31.61%、38.08%、17.57%、20.51%、0.19%、0.095%。产ESBL肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对抗生素耐药率均高于非产ESBL菌株（P＜0.05）。

2.4 MRSA菌株与MSSA菌株对抗生素耐药率比较耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA） 对红霉素、庆大霉素、左氧氟沙星、复方新诺明、四环素耐药率分别为90%、85%、80%、80%、75%。甲氧西林敏感性金黄色葡萄球菌（Methicillin susceptible Staphylococcus aureus，MSSA）对以上抗生素耐药率分别为 35.55%、33.33%、12.1%、8.89%、17.78，MRSA 对以上抗生素耐药率均高于MSSA，两者比较有统计学差异（P＜0.05）。

2.5 耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌与碳青霉烯类敏感革兰阴性杆菌耐药率比较耐碳青霉烯类抗生素的117株革兰阴性杆菌对大多数抗生素的耐药率均高于碳青霉烯类抗生素敏感的847株革兰阴性杆菌，见表3。

表2 多重耐药菌对抗生素耐药率比较

表3 耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌对抗生素耐药率

3 讨论

呼吸内科老年患者由多重耐药菌导致的感染病例日益增加［5］，该研究表明，笔者所在医院3年来引起呼吸内科老年患者肺部感染的病原菌主要是肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，占所有分离菌株前5位的1/2以上，其中多重耐药菌引起感染占44.77%。多重耐药肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌对环丙沙星、第三代头孢菌素、庆大霉素耐药率均较高，对碳青霉烯抗生素耐药率均较低，但由于耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌出现，使临床治疗感染更为棘手。该院多重耐药鲍曼不动杆菌除对碳青霉烯类抗生素耐药率较低外，对其他抗生素耐药率均超过70%，表明该院鲍曼不动杆菌引起的肺部感染多重耐药性更加严峻。

Seyedpour等［6］研究发现，携带 qnrS、qnrB、acc（6）-Ib的质粒介导喹诺酮类耐药基因和氨基糖苷类耐药基因，不仅对喹诺酮类和氨基糖苷类抗生素耐药，且对其他β-内酰胺抗生素耐药，认为这是引起产ESBLs菌株对喹诺酮类和氨基糖苷类抗生素耐药原因之一。国内吴瑶瑶等［7］认为产ESBLs菌株主要是CTX-M型、SHV型、OXA型、TEM型以及少部分PER型和VEB型。ESBLs菌株中CTX-M型可通过整合子携带氨基糖苷类耐药基因和喹诺酮类耐药基因在不同菌株间传播。该文研究发现，产ESBLs肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对喹诺酮类和氨基糖苷类抗生素耐药率均高于非产ESBLs菌株，其耐药机制如何以及病例的遗传背景有待于进一步研究。

最近研究表明，患者鼻腔MRSA携带率为7.7%，有76.2%菌株携带盒式染色体（Stapylococcal cassette chromosome mec，SCCmec）Ⅰ或者Ⅱ和 argⅠ或者Ⅱ遗传元件，编码金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药的mecA基因序列位于SCCmec移动基因元件上［8］。 根据 SCCmec分型显示，SCCmec分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，MRSA多重耐药与Ⅱ和Ⅲ型有关。SCCmec与携带喹诺酮类和氨基糖苷类等耐药基因的质粒相连接，这是MRSA菌株对多种抗生素耐药率高于MSSA菌株的主要原因［9］，此次研究也表明MRSA对多种抗生素耐药率高于MSSA菌株。由于不同地区，不同医院SCCmec基因型可能存在差异性，该院SCCmec基因型与MRSA多重耐药性关系如何，有待于进一步通过分子生物学证实。

目前认为革兰阴性杆菌对碳青酶烯类抗生素耐药与菌株产碳青酶烯酶、外排泵过度表达的外排作用、孔蛋白缺失引起膜低渗透性等因素有关。此次研究发现，耐碳青酶烯类抗生素的革兰阴性杆菌占多重耐药菌的12.14%，其对大多数抗生素的耐药率均高于对碳青酶烯类敏感的革兰阴性杆菌，Georgios等［10］认为革兰阴性杆菌外排泵过度表达会泵出碳青酶烯类抗生素，因为喹诺酮类、头孢菌素和氨基糖苷类抗生素等也是常见外排泵的底物，这种泵出机制导致对碳青酶烯类抗生素耐药以及引起多重耐药。由基因编码通过质粒﹑转座子或整合子水平传播的碳青酶烯酶是临床分离的革兰阴性杆菌对碳青酶烯类抗生素耐药最重要的耐药机制，产碳青酶烯酶革兰阴性杆菌几乎对所有β-内酰胺类抗生素耐药，由于基因编码其它耐药机制，革兰阴性杆菌同时对喹诺酮类和/或氨基糖苷类抗生素耐药。碳青酶烯酶在不同地区和菌株间有差异性，笔者所在医院革兰阴性杆菌碳青酶烯酶具体分布以及与多重耐药机制如何，有待于进一步研究。编码碳青酶烯酶可移动基因介导的抗生素耐药可在菌株间迅速传播，引起感染暴发和极大地降低抗生素可治疗选择性，因此主动监测碳青霉烯酶编码基因显得尤其重要，这对避免耐碳青霉酶菌株的产生具有重要意义。

OprD是一种OprD基因编码的外膜孔蛋白，碳青梅烯类抗生素通过这种外膜孔蛋白进入青霉素结合蛋白所在部位。因此，OprD孔蛋白缺失或低表达会导致对碳青霉烯类抗生素耐药但不会共同对其他β－内酰胺类抗生素耐药［11］，该院发现一株对碳青霉烯类抗生素耐药但对头孢他啶敏感的铜绿假单胞菌，这表明该院革兰阴性杆菌对碳青霉烯抗生素耐药可能存在多种耐药机制起作用。

总之，笔者所在医院呼吸内科患者肺部感染痰标本多重耐药菌检出率高，耐药性严重，应加强多重耐药菌检测和抗生素合理使用，严格控制感染措施，对减少多重耐药菌的产生具有重要意义。

参考文献

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