血清hs-CRP及VEGF水平对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后心血管事件的影响

艾民，颜昌福，夏福纯，周双陆，贺剑

(昆明理工大学附属攀钢集团总医院，四川攀枝花617023)

急性心肌梗死(AMI) 病情凶险，是临床常见的危重病症之一，其主要发病机制是冠状动脉斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成，导致冠脉病变血管完全闭塞，使相应心肌发生严重而持久的急性缺血与坏死[1]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)对AMI患者血运重建、心肌灌注恢复及梗死面积缩小均有良好疗效[2]。高敏C反应蛋白(hs-CRP)为临床应用较为广泛的炎性因子，直接参与了炎症与动脉粥样硬化斑块形成的全过程[3]。血管内皮生长因子(VEGF)是一种促血管新生因子，能敏感地反映心肌缺血程度及再灌注情况[4]。本研究通过对116例经PCI治疗AMI患者临床资料分析，来探讨血清hs-CRP、VEGF水平对AMI患者PCI术后发生主要心血管不良事件(MACE)的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年5月～2016年12月在我院心内科AMI行PCI患者116例(男75例，女41例)，年龄36～75(59.6±10.1)岁，根据PCI术后是否发生MACE，患者分为非主要心血管不良事件(NMACE)组96例(男62例、女34例)、年龄(58.6±10.6)岁，吸烟36例(37%)、高血压39例(41%)、糖尿病25例(26%)，MACE组20例(男13例、女7例)、年龄(59.8±10.9)岁，吸烟7例(37%)、高血压8例(40%)、糖尿病5例(26%)，两组性别比、年龄、吸烟史、高血压及糖尿病史差异无统计学意义(P均>0.05)。AMI诊断标准：①缺血性胸痛的临床病史；②心电图有ST段弓背向上抬高的动态演变；③心肌坏死血清心肌标记物浓度的动态演变(血清肌酸磷酸激酶同工酶升高2倍以上，肌钙蛋白T或I阳性)，至少具备以上三条标准中的两条[5]。排除标准：陈旧性心肌梗死，既往有冠状动脉搭桥术史，有1次以上PCI手术史患者。

1.2 标本采集与检测 AMI患者在PCI术前，术后1 h、24 h、7 d分别采集肘正中静脉血3 mL，3 000 r/min 离心15 min，取上清液分装保存于-80 ℃冰箱待测。血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 应用德国罗氏MODULARPP全自动生化分析仪进行测定，血清hs-CRP 采用免疫比浊法检测，血清VEGF采用酶联免疫吸附法检测。

1.3 临床治疗与观测指标 内科治疗：PCI术前6 h给于氯吡格雷300 mg，拜阿司匹林300 mg口服，术后口服氯吡格雷 75 mg qd，拜阿司匹林 100 mg qd，阿托伐他汀 20 mg qn，根据患者血糖及血压情况应用降糖及降压药物；PCI治疗：应用Judkins法分别行左、右冠状动脉造影检查，置入支架的冠状动脉狭窄≥80%，术后根据冠脉狭窄部位及程度计算Gensini积分；观察指标：①术前、术后AMI患者血清hs-CRP、VEGF水平变化情况；②采用M型超声心动图测量左心室舒张末期和收缩末期左心室内径，自动计算出左心室射血分数(LVEF)；③术后7 d AMI患者发生MACE情况，包括再发心绞痛、再发心肌梗死、再次血运重建、心力衰竭及全因死亡。

2 结果

2.1 两组血脂、LVEF及Gensini积分比较 NMACE组与MACE组患者在TC、TG、LDL-C、HDL-C方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。NMACE组患者LVEF值高于MACE组，Gensini积分低于MACE组，两组比较差异有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较

2.2 两组血清hs-CRP及VEGF水平比较 两组患者术前hs-CRP及VEGF水平比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，MACE组患者术后1 h、24 h、7 d血清hs-CRP及VEGF水平均高于NMACE组患者，两组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 两组患者血清hs-CRP及VEGF水平比较

3 讨论

近年来AMI发病率呈上升趋势，可并发心律失常、心力衰竭、心源性休克及猝死等严重并发症[6]。AMI患者源于冠状动脉粥样硬化，与斑块破裂、血小板聚集、急性血栓形成及相应冠脉血管闭塞有关，尸检发现AMI患者冠状动脉粥样硬化及斑块破裂检出率为70%～100%[7]。冠状动脉粥样硬化是一种慢性炎症病变过程，其斑块的稳定性与炎症活跃程度直接相关，炎性反应及血小板聚集又是AMI发生及发展的重要触发机制[8,9]。随着PCI技术快速发展及临床普及，目前已成为AMI首选治疗方法，早期积极的PCI联合抗血小板治疗，可在短期内恢复冠脉血运重建，明显改善AMI缺血症状。但在PCI置入过程中因球囊挤压及支架置入，冠状动脉内膜撕裂、粥样硬化斑块碎裂，冠脉内皮损伤、基底膜暴露、局部炎症和血栓形成等原因，术后可并发再发心绞痛、再发心肌梗死、心力衰竭、急性血栓及心源性猝死等MACE，因此，对于术后并发MACE提前评估、预防及干预是临床研究的热点领域之一。

hs-CRP为临床应用较为广泛的炎性因子，直接参与动脉粥样硬化炎症反应及斑块形成的过程，为冠心病最强有力的预测与危险因子之一[10]。文献报道，炎症反应是AMI的重要特征，PCI术后造成的内膜撕裂及斑块破裂，可进一步促进细胞因子、趋化因子及炎症因子等释放，hs-CRP水平升高与局部内膜损伤、斑块破坏程度和局部炎症反应相一致，是PCI术后患者体内炎症应答标志物之一。AMI患者行PCI可有效开通闭塞的冠脉血管，但不能有效抑制冠脉炎症反应发生和发展，PCI术后MACE发生仍然和冠脉炎症具有密切的关系。本研究结果显示AMI患者PCI术后hs-CRP水平呈增高趋势，且在PCI术后24 h达峰值后逐渐下降，术后1 h、24 h、7 d MACE组患者hs-CRP水平均高于NMACE组。表明AMI患者在接受PCI术治疗过程中，由于球囊扩张及支架置入等因素可导致冠脉炎症发应加重，hs-CRP是炎症反应的临床指标之一，因此，对于PCI术后hs-CRP水平显著增高的患者应临床高度关注，提前做好PCI术后MACE发生的临床预防工作。

VEGF为血管内皮细胞分泌的一种血管新生调控因子，对内皮细胞增殖分裂及诱导迁移具有较强的刺激作用，国内文献报道冠心病患者VEGF表达异常，与冠心病的发生、进展密切相关。VEGF的增强子序列中有一缺氧识别位点,缺氧时其受体快速上调,使血清中VEGF水平明显升高，相关实验也证实，VEGF mRNA基因表达及VEGF水平在心肌缺血、缺氧时升高。VEGF水平还与冠脉狭窄程度相关，AMI患者血清VEGF水平与冠脉狭窄程度呈正相关性，血清VEGF 升高越显著，冠状动脉狭窄程度越重。本研究对VEGF水平进行动态检测，发现在PCI术后1 h患者VEGF水平达高峰后逐渐下降，且在术后1 h、24 h、7 d，MACE组患者VEGF水平均高于NMACE组。PCI术后VEGF水平升高的原因可能为在球囊扩张及支架置入的过程中，因血管内皮细胞受损促使内皮祖细胞增殖，并迁移至损伤部位修复受损的内皮细胞，同时成熟的内皮细胞分泌VEGF,促使血管内皮细胞增殖。此外，本研究发现MACE组患者LVEF值明显低于NMACE组，但冠脉Gensini积分高于NMACE组。

综上所述，血清hs-CRP与VEGF水平对于评估PCI术后AMI患者发生MACE具有一定的临床价值，因此，在临床实践过程中对于LVEF值降低、冠脉病变程度严重的AMI患者，如PCI术后hs-CRP与VEGF水平显著升高应引起警惕，可能有并发MACE的风险。

[1] Ruparelia N, Digby JE, Jefferson A, et al. Myocardial infarction causes inflammation and leukocyte recruitment at remote sites in the myocardium and in the renal glomerulus[J]. Inflamm Res, 2013,62(5):515-525.

[2] Wessler JD, Généreux P, Mehran R, et al. Which intraprocedural thrombotic events impact clinical outcomes after percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes?: A pooled analysis of the HORIZONS-AMI and ACUITY trials[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2016,9(4):331-337.

[3] Küükdurmaz Z, Karapinar H, Oflaz MB, et al. Our clinical experience of Takotsubo cardiomyopathy and the first case series from Turkey[J].Turk Kardiyol Dern Ars, 2013,41(6):212-217.

[4] Niu J, Han X, Qi H, et al. Correlation between vascular endothelial growth factor and long-term prognosis in patients with acute myocardial infarction[J]. Exp Ther Med, 2016,12(1):475-479.

[5] Gibbons RJ, Abralms J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guidelines update for the management of patients with chronic stable angina-summary article: a report of the American college of Cardiology/Aineriea Heart Association Task Force on practice guideline (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina)[J]. Circulation, 2003,107(1):149-158.

[6] Inge K, Christa M, Hildegard G, et al. Long-term survival among older patients with myocardial infarction differs by educational level: results from the MONICA/KORA myocardial infarction registry[J]. Int J Equity Health, 2014, 13(6): 19.

[7] 杨菊,刘西平,沈长银,等.缺血后适应对急性心肌梗死患者临床及预后的影响[J].中华老年心脑血管病杂志, 2014,16(6): 584-588.

[8] Lee YT, Lin HY, Chan YW, et al. Mouse models of atherosclerosis: a historical perspective and recent advances[J]. Lipids Health Dis, 2017,16(1):12.

[9] 郑琼,张道进,杨阳,等.急性冠状动脉综合征患者早期应用不同剂量的阿托伐他汀的有效性及安全性对比[J].四川医学,2014,35(4):452-454.

[10] Küükdurmaz Z, Karapinar H, Oflaz MB, et al. Our clinical experience of Takotsubo cardiomyopathy and the first case series from Turkey[J].Turk Kardiyol Dern Ars, 2013,41(8):212-217.