探讨不同剂量盐酸戊乙奎醚在全身麻醉术中对肺顺应性的影响

毕 博

(佳木斯大学，黑龙江 佳木斯 154000)

在全身麻醉下，机械通气会引起肺泡反复的机械性扩张，可造成肺泡上皮的机械性损伤。长时间的机械通气，肺泡上皮损伤较大，同时也会降低肺顺应性。胆碱能受体M3型主要分布在肺部和气道内，M1型与M3型受体在肺组织分布的比例约为1∶1，其中M3型受体略多于M1型[1]。在肺组织中，M1型和M3型受体被胆碱能神经兴奋，从而导致平滑肌收缩以及腺体分泌[2]。盐酸戊乙奎醚作用于M1型、M3型受体并具有高度选择性，主要是通过减少支气管内腺体的分泌及舒张支气管内平滑肌，改善肺顺应性，故而对气道具有保护作用。现拟通过此项研究，观察不同剂量盐酸戊乙奎醚在气管内全身麻醉下行胃肠道手术时对患者呼吸功能的影响，来探讨盐酸戊乙奎醚对肺脏的保护作用，为临床用药提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择拟在全身麻醉下行胃肠道手术患者90例，ASA分级在Ⅰ级与Ⅱ级之间，年龄40～65岁，手术时间>3 h。排除标准：低于理想体重的20%或超过理想体重的20%；肝肾功能受损；有家族遗传病史；全身麻醉药物过敏史；对阿片类药物依赖史；近两周内发生上呼吸道感染及发生高热者；心血管疾病患者；青光眼患者；前列腺肥大患者。

1.2方法：在患者入手术室后常规开放静脉通道，监测无创动脉血压(NIBP)、心电(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及脑电双频指数(BIS)。给予术前药：咪达唑仑2 mg，采用全凭静脉麻醉诱导。麻醉诱导药物按以下顺序静脉注射，舒芬太尼0.3 μg/kg,丙泊酚2.0 mg/kg，在对患者呼叫无应答后静脉注射顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。在患者肌肉松弛后进行气管内插管，所有气管内插管操作均由同一熟练操作的麻醉医生操作。插管后听诊双肺通气良好，固定气管导管及管路。采取容量控制模式，调节呼吸机参数：潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率11～13次/min，吸呼比1∶2。术中持续泵入丙泊酚[4～12 mg/(kg·h)]、盐酸瑞芬太尼[0.1～0.2 μg/(kg·min)]，维持BIS在40～50范围内，根据手术情况分次静脉注射顺式阿曲库铵维持肌肉松弛。随机分为三组，C1组静脉注射盐酸戊乙奎醚0.005 mg/kg，C2组静脉注射盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，C3组静脉注射盐酸戊乙奎醚0.015 mg/kg。

1.3观察指标：插管后，立即分组静脉注射不同剂量的盐酸戊乙奎醚。分别在四个时间点观察指标，于给药前(T1)、给药后30 min(T2)、给药后90 min(T3)、给药后150 min(T4)的心率(HR)、无创动脉血压(NIBP)、气道压(Peak)、氧合指数(OI)、肺顺应性(Cd)以及术后口干程度(评分标准：0分为无口干；1～3分为感觉口干，但暂能忍受；4～7分为喝水欲望很强，口唇干燥；8～10分为口唇干燥严重，不能忍受)。

2 结果

呼吸力学的变化三组间比较，Peak差异无统计学意义，Cd在T3、T4时刻明显高于T1、T2时刻。在C2组、C3组中Cd升高变化比C1组更明显，C2组与C3组之间Cd变化无明显差异。血气参数变化 比较三组之间的OI，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。C1组DF评分0.2，C2组3.3，C3组8.5。

指标组别例数T1T2T3T4Peak(cmH2O)C13011.6±1.213.1±1.612.2±2.111.5±1.8C23012.7±1.614.6±2.313.8±1.512±2.4C3308.2±2.811.2±2.512.8±1.213.6±2.4Cd(ml/cmH2O)C13051.5±1.4②53.6±2.3②57.8±1.1b③60.2±2.1②③C23052.2±2.1①55.3±1.3①59.6±2.1①③62.3±4.2①③C33053.6±1.2①56.7±2.4①②61.5±3.6①②③65.4±3.5①②③OIC130453.2±26.0480.5±13.5465.2±30.5468.3±16.7C230450.5±20.8475.2±12.4467.5±15.3473.0±23.4C330458.3±12.5473.4±14.5463.2±25.1469.0±22.4

注：同一时间点组间比较，与C1组相比，①P<0.05；与C2组相比，②P<0.05；与T2点相比，③P<0.05；1 cm H2O=0.098 kPa

3 讨论

盐酸戊乙奎醚是一类新型的抗胆碱类药物，其对M1型和M3型受体具有选择性，在中枢和外周均可表现出较强的抗胆碱作用，临床研究显示，接受全身麻醉的患者术前静脉应用盐酸戊乙奎醚可以明显改善患者胸肺顺应性，对机械通气中压力控制通气时的潮气量有明显提高[3-5]，对非停跳冠状动脉搭桥手术的术后肺部并发症发生率可降低50%以上[6]。

当患者接受全身麻醉进行机械通气时，其肺泡表面活性物质的代谢途径易受到损伤，从而进一步引起肺泡表面活性物质活性降低甚至失活，这会导致患者肺顺应性的降低，最终引起术后肺不张的发生；再加上外科手术过程中对肺顺应性影响较为复杂，开腹手术可使肺顺应性较术前降低18%。肺顺应性的降低，加上膈肌发生上抬，都导致气道阻力升高，肺顺应性下降，影响肺通气功能；气管插管后，可能引起迷走神经兴奋，从而导致气管平滑肌收缩继而发生支气管痉挛。随着手术时间的延长，分泌物的逐渐增加，可能导致支气管发生阻塞，同时也刺激支气管平滑肌。这些都将导致患者肺顺应性的降低，从而影响术后肺功能的恢复。本研究结果显示，通过术前静脉应用不同剂量的盐酸戊乙奎醚后，可明显改善肺顺应性，减少气道内腺体分泌，降低患者术后胸肺并发症的发生，且有益于术中管理。

由于盐酸戊乙奎醚不兴奋M2型胆碱能受体，故其具有阿托品、东莨菪碱等抗胆碱类药物所不具备的优点：可有效避免因M2型受体激动所导致的心动过速，甚至心律失常[7]，保护心率双向调节机制；同时盐酸戊乙奎醚药效作用时间长，不良反应相对较少，且不增加心肌细胞耗氧量，从而使心血管功能不全患者的用药安全性有所提高[8]。

目前国内在诸如有机磷农药中毒、休克、呼吸系统疾病等临床领域均有盐酸戊乙奎醚的应用研究[9]，而且也有研究显示在全身麻醉腹腔镜手术和俯卧位手术时，静脉注射盐酸戊乙奎醚可以有效降低气道压力，改善肺顺应性[10-11]，从而能影响患者呼吸系统以及血流动力学的稳定。

从研究结果看，三组静脉给予盐酸戊乙奎醚后，不同时间段Peak、OI无统计学差异；C2和C3组中的肺顺应性升高幅度比C1组更加明显，差异有统计学意义(P<0.05)；术后口干评分，C3组明显高于其他两组。这些可能是由于盐酸戊乙奎醚高度选择作用于M1型和M3型受体，而对M2型受体无明显兴奋作用，不增加心脏负担，对心血管系统影响小，而且抑制腺体分泌，减少了气道分泌物，松弛气道平滑肌，提升肺顺应性，从而具有一定程度的肺保护作用。随着静脉注射盐酸戊乙奎醚的剂量不断增加，患者术后出现口干不适症状越发明显。综上所述，手术期间静脉注射盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，可以有效改善肺顺应性，并明显减少气道内分泌物，保持呼吸道内通畅，有益于术中管理且术后口干程度易于让患者接受。

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