静脉腔内激光消融术在治疗下肢静脉曲张中的临床应用

郭永川，帅磊渊，许建利

(重庆市江津区中心医院普通外科 402260)

下肢静脉曲张(varicose veins of lower extremity,VVLE)是临床上常见的血管外科疾病，多数患者是因为交通静脉瓣功能不全引起，致使下肢静脉系统的血液回流障碍，静脉腔内的压力增高，浅静脉逐渐扩张、迂曲成团[1-3]。本病多见于长期从事站立工作或者重体力劳动的人，有研究报道约有18%的男性和25%的女性有不同程度的VVLE[4-5]，临床早期表现仅有患肢酸胀、乏力、沉重等症状，浅静脉轻度扩张、显露，后期可因静脉淤血而引起色素沉着，在脚踝部并发经久不愈的顽固性溃疡，并发下肢溃疡[6-7]。目前手术治疗下肢静脉曲张的方法最常见的有静脉腔内激光消融术(endovenous laser ablation,EVLA)[8]、射频消融[9]及传统大隐静脉高位结扎与剥脱术[10]，本院EVLA术已开展多年，收治过许多下肢静脉曲张的患者，作者收集行EVLA手术治疗VVLE的患者资料，通过统计学方法，与传统手术的疗效进行对比，探讨EVLA术在治疗VVLE中的优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2010年7月至2015年7月在本院手术治疗的143例VVLE的患者资料，其中，EVLA治疗74例(EVLA组)，常规手术治疗69例(对照组)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1手术方式 EVLA组患者采用EVLA手术，均取仰卧位，采用局部麻醉、硬膜外麻醉或者全身麻醉，常规消毒、铺巾，在股动脉搏动内侧，腹股沟韧带下方，大腿根部横行皱纹处，顺着皮纹做个1～2 cm长的横行小切口，钝性分离皮肤及皮下组织，在卵圆窝处找到大隐静脉，确认大隐静脉后，游离大隐静脉，将近心端大隐静脉用4号线双重结扎，远心端用血管钳夹闭。在内踝上方1～2 cm处用18 G套管针穿刺大隐静脉，穿刺成功后，拔出细针，将0.035英寸的超滑导丝经套管缓慢送入大隐静脉，成功后取出套管，将导丝套管沿导丝缓慢放入大隐静脉，经套管插入5 F多用途管至大隐静脉根部结扎处，缓慢抽出导丝，置入光纤，打开激光治疗仪，在红光指示下，将光纤送至距导管末端1 cm处，结扎大隐静脉残端，设定激光治疗仪发射功率12 W，每个脉冲时间为1 s，间隔1 s，开始激光治疗，激光治疗的同时，逐渐向后撤光纤，直至手术治疗完毕，术后患者用弹力绷带进行加压包扎或者穿弹力袜，常规抗感染及抗凝治疗，注意患者是否有并发症的发生。如果曲张静脉曲张严重，导丝或者光纤插入困难的患者，可以选择多点穿刺进行治疗。

对照组患者采用传统手术方法治疗，即大隐静脉高位结扎与剥脱术。患者卧位及麻醉等与EVLA组相同，顺着皮纹做个8 cm左右长的横行切口，钝性分离皮肤及皮下组织，在卵圆窝处找到大隐静脉，确认大隐静脉后，游离大隐静脉，近心端用4号线双重结扎，远心端用止血钳暂时夹闭等待剥离。将大隐静脉远端用蚊式钳钳夹牵开管口，插入静脉剥离器，将剥离器向小腿方向慢慢推进直至内踝上方2 cm处，在该处横向切2～3 cm的切口，分离大隐静脉，用4号线双重结扎远心端，近心端则结扎在剥离器上，向上缓慢拉剥离器，将大隐静脉抽出，缝合伤口，术后弹力绷带加压包扎或者穿弹力袜，常规抗感染抗凝治疗，密切观察患者术后情况。手术要小心细致，严防损伤其他大神经和大血管；术中注意结扎交通支，防止皮下淤血；若曲张静脉迂曲严重，不能顺利插入剥离器时，不必勉强一次抽出，可多作小切口，在皮下分段分离、结扎、切除曲张静脉团。

1.2.2观测指标 术中记录两组手术时间、术中出血及切口长度等。记录术后两组患者的住院时间、并发症的发生情况及随访患者术后复发情况。术后常见并发症包括切口感染、皮下血肿、静脉炎性反应、静脉血栓及肢体麻木等[11-13]。

2 结 果

2.1两组患者手术相关指标比较 EVLA组的手术时间(单侧患肢)及术中出血明显少于对照组(P<0.05)；EVLA组手术切口长度明显短于对照组(P<0.05)；两组患者术后6、12个月内静脉曲张的复发率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.2两组患者术后并发症比较 EVLA组术后出现切口感染、皮下血肿、静脉炎性反应、肢体麻木及静脉血栓共计19例(25.7%)；对照组出现切口感染、皮下血肿、静脉炎反应、肢体麻木、静脉血栓及肺栓塞共计51例(73.9%)。两组患者术后并发症比较差异有统计学意义(χ2=33.248，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况[n(%)]

a：P<0.05，与EVLA组比较

3 讨 论

VVLE是临床上常见的血管外科疾病，如果不积极治疗，疾病进一步发展可能就会形成持久性溃疡、坏疽或者静脉血栓等，因此早发现、早治疗是本病治疗的关键[14]。目前，治疗VVLE的方法多种多样，有保守治疗，包括纠正不良生活饮食习惯，比如改掉长期手淫、久坐、久站、酗酒吸烟及过度性生活等[4-5]，此外，有硬化剂治疗[15]，纳米治疗。手术治疗主要包括EVLA新疗法、射频消融及传统的大隐静脉高位结扎与剥脱术。由于中医治疗及保守治疗效果慢，硬化剂疗法效果差，纳米治疗还处于试验阶段，因此，目前临床上应用最多的还是EVLA治疗、射频消融治疗及传统手术治疗。

EVLA是由美国血管外科医生于1997年首次应用，目前EVLA已经广泛应用于临床。EVLA主要适用于大隐静脉瓣功能不全的患者，也适用于硬化剂治疗失败或者对硬化剂过敏的患者。如果患者合并有严重的静脉瓣功能不全伴大隐静脉反流扩张，必要时应进行EVLA联合大隐静脉高位结扎和部分静脉切除术[16]。对于大隐静脉功能不全合并双支、畸形的患者也适用于EVLA治疗。EVLA的禁忌证：(1)妊娠期患者；(2)行动有障碍的患者；(3)下肢有深静脉血栓的患者；(4)血栓性浅静脉炎急性期或者患肢伴有严重感染的患者等[1-3]。VENERMO等[17]对214例行外科手术治疗的VVLE患者进行了统计学研究，其中行传统外科手术的患者65例，行EVLA的患者73例，行超声引导下泡沫硬化剂(ultrasound-guided foam sclerotherapy，UGFS)治疗的患者76例，该研究发现，EVLA可以明显减轻患者术后疼痛，缩短住院时间(P<0.05)，但是EVLA和常规手术并不能减轻患者大隐静脉闭塞率，相反UGFS治疗可以明显减轻患者1年后大隐静脉闭塞率。BRITTENDEN等[18]对798例手术治疗VVLE的患者进行随机对照研究，其中，行UGFS治疗的患者292例，行传统外科手术治疗的患者294例，行EVLA治疗的患者212例。研究结果显示，EVLA组患者恢复时间更快，并发症发生率更低(EVLA组1%vs. UGFS组7%vs. 常规手术组8%,P<0.01)，3种治疗方式在静脉临床严重程度评分(VCSS)上差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究将传统手术和EVLA术治疗VVLE的疗效进行了多方面的分析，旨在更全面分析EVLA术的临床应用价值。与传统手术治疗VVLE相比，EVLA术治疗VVLE具有手术时间更短、术中出血更少、住院时间短及术后并发症发生率更少且伤口更为美观等特点。但在6、12个月内复发率比较，两种手术方式差异无统计学意义(P>0.05)。该研究结果提示与传统手术相比，EVLA术治疗VVLE可以降低术中、术后风险及并发症，但是不能提高患者的近期疗效。实际上，在临床工作中，很多时候不是单纯地用EVLA术或者传统外科手术治疗VVLE，而是EVLA联合高位结扎大隐静脉进行综合的治疗，本研究不足之处在于未将这类患者纳入研究对象。EVLA联合高位结扎大隐静脉治疗VVLE时，很多时候不需要剥离扩张静脉，因此对患者的损伤较小，术后并发症少，住院时间也比传统手术短。可见，无论是单纯的EVLA术还是EVLA联合高位结扎大隐静脉治疗VVLE，均有良好的临床应用价值。

[1]LAL B K.Venous ulcers of the lower extremity:definition,epidemiology,and economic and social burdens[J].Semin Vasc Surg,2015,28(1):3-5.

[2]CHWALA M,SZCZEKLIK W,SZCZEKLIK M A,et al.Varicose veins of lower extremities,hemodynamics and treatment methods[J].Adv Clin Exp Med,2015,24(1):5-14.

[3]LIM C S,DAVIES A H.Pathogenesis of primary varicose veins[J].Br J Surg,2009,96(11):1231-1242.

[4]RONCON D R,MARTINS DE CARVALHO F.Varicose veins of lower limbs:progress in the surgical management[J].Rev Port Cir Cardiotorac Vasc,2010,17(4):255-263.

[5]PARNABY C N,WELCH G H,STUART W P.An overview of the surgical aspects of lower limb venous disease[J].Scott Med J,2009,54(3):30-35.

[6]POTAPOV M P,POTAPOV P P,STAVER E V,et al.Lower limb varicose veins as a manifestation of undifferentiated connective tissue dysplasia[J].Angiol Sosud Khir,2016,22(1):97-103.

[7]ALUR I,DODURGA Y,GÜNES T,et al.Effects of endovenous laser ablation on vascular tissue:molecular genetics approach[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(7):11043-11047.

[8]MALSKAT W S,POLUEKTOVA A A,VAN DER GELD C W,et al.Endovenous laser ablation (EVLA):a review of mechanisms,modeling outcomes,and issues for debate[J].Lasers Med Sci,2014,29(2):393-403.

[9]GOODYEAR S J,NYAMEKYE I K.Radiofrequency ablation of varicose veins:best practice techniques and evidence[J].Phlebology,2015,30(2):9-17.

[10]GUCH A A,CHERNUKHA L M,SMORZHEVSKIY V I,et al.Role of perforating veins in occurrence of varicose disease and its recurrences after surgical interventions[J].Klin Khir,2015,6(3):32-35.

[11]WOZNIAK W,MLOSEK R K,CIOSTEK P.Assessment of the efficacy and safety of steam vein sclerosis as compared to classic surgery in lower extremity varicose vein management[J].Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne,2015,10(1):15-24.

[12]ZHAO Z Y,ZHANG X J,LI J H,et al.Comparison of high ligation and stripping of the great saphenous vein combined with foam sclerotherapy versus conventional surgery for the treatment of superficial venous varicosities of the lower extremity[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(5):7843-7848.

[14]CHI Y W,RAFFETTO J D.Venous leg ulceration pathophysiology and evidence based treatment[J].Vasc Med,2015,20(2):168-181.

[15]BAESHKO A A,SHESTAK N G,KORYT′KO S S,et al.Results of ultrasound-guided foam sclerotherapy of the great saphenous vein according to the improved technique[J].Angiol Sosud Khir,2015,21(4):127-134.

[16]PARK Y S,KIM Y W,PARK Y J,et al.Clinical results of endovenous LASER ablation (EVLA) using low linear endovenous energy density (LEED) combined with high ligation for great saphenous varicose veins[J].Surg Today,2016,46(9):1019-1023.

[17]VENERMO M,SAARINEN J,ESKELINEN E,et al.Randomized clinical trial comparing surgery,endovenous laser ablation and ultrasound-guided foam sclerotherapy for the treatment of great saphenous varicose veins[J].Br J Surg,2016,103(11):1438-1444.

[18]BRITTENDEN J,COTTON S C,ELDERS A,et al.Clinical effectiveness and cost-effectiveness of foam sclerotherapy,endovenous laser ablation and surgery for varicose veins:results from the comparison of laser,surgery and foam sclerotherapy (CLASS) randomised controlled trial[J].Health Technol Assess,2015,19(27):1-10.