新疆地区维吾尔族与汉族恶性肿瘤并发静脉血栓栓塞患者399例临床分析

曹国磊，吐尔逊江，唐 乐，滕 菲，刘熠雯，马荣辉，佟玉珊，罗 琴

(新疆医科大学附属肿瘤医院综合内科一病区，乌鲁木齐 830011)

静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是恶性肿瘤发展自然病程及抗肿瘤治疗过程中的常见并发症，包括深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是恶性肿瘤患者死亡的第二大原因[1]。为了提高对恶性肿瘤并发VTE风险的认识，探讨恶性肿瘤并发静脉血栓防治措施，本研究回顾性分析了近5年本院收治的399例恶性肿瘤并发VTE患者的临床特征，其中对汉族与维吾尔族患者进行对比分析，旨在提高恶性肿瘤并发VTE的诊治意识，并为其防治工作起到一定的指导作用。

1 资料与方法

1．1一般资料 选择2010年1月至2015年1月本院收治的399例恶性肿瘤并发VTE患者作为研究对象。其中男113例，女286例，年龄24～82岁，平均(55.65±12.16)岁。

1.2资料采集 记录患者姓名、性别、族别、年龄、体温、血压、心率，并分类记录患者原发肿瘤部位、肿瘤治疗情况、肿瘤转移情况、既往病史(尤其注意有无DVT病史及脑梗病史)、置管情况、VET发生部位、首发症状及相关实验室检查。本研究经过本院伦理委员会批准同意，所有患者签署知情同意书。

1.3纳入及排除标准 纳入标准：(1)经组织学及细胞学检验明确证实为恶性肿瘤；(2)VTE诊断标准如下，①存在发生VTE的危险因素；②有不明原因的呼吸困难、胸部疼痛、休克等临床症状；③行D-二聚体检测并结合动脉血气分析、胸片、X线片等相关检查；④螺旋CT、肺动脉造影、核素肺V/Q显像等任一项为阳性[2]。排除标准：既往有血栓栓塞症病史的患者。

2 结 果

2.1一般资料 2010-2015年恶性肿瘤并发VTE的发病人数逐年增长，见图1。汉族患者266例(66.7%)，平均年龄(56.28±12.55)岁，维吾尔族患者99例(24.8%)，平均年龄(53.56±11.96)岁，汉族与维吾尔族恶性肿瘤患者并发VTE年龄差异有统计学意义(P<0.05)，其他民族患者(哈萨克族、回族等)34例(8.5%)。见表1。

图1 恶性肿瘤并发VTE 年发病人数变化趋势

族别n男/女(n/n)年龄(x±s，岁)体温(x±s，℃)心率(x±s，次/分)汉族26675/19156．46±12．07a36．51±0．2882．50±7．65维吾尔族9927/7253．56±11．96b36．49±0．2683．09±8．41其他民族3411/2356．77±11．8536．55±0．3681．03±4．48F2．3280．1630．6420．924

a：P<0.05，与维吾尔族比较；b：P<0.05，与其他民族比较

2.2实验室检查结果对比 以血清D-二聚体水平大于0.55 mg/L为异常，本研究中异常者307例(76.9%)。无论汉族、维吾尔族及其他少数民族患者，D二聚体均值均明显高于本院正常水平(0～0.55 mg/L)，但3组差异无统计学意义(P>0.05)。其余指标亦差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同族别间实验室检查结果比较

PLT：血小板(正常值125～350×109/L)；D-D：D二聚体(正常值0～0.55 mg/L)；PT：凝血酶原时间(正常值10～14 s)；APTT：活化部分凝血酶原时间(正常值21～36 s)；Fbg：纤维蛋白原(正常值2～4 g/L)

2.3并发VTE患者恶性肿瘤部位 并发VTE的恶性肿瘤中，妇科系统肿瘤最多，其余依次为肺癌、胃肠道恶性肿瘤、泌尿系统恶性肿瘤、乳腺癌、肝胆系统恶性肿瘤、恶性胸腺瘤、骨肉瘤及神经系统恶性肿瘤。其中，汉族患者在妇科系统肿瘤、胃肠肿瘤、肺癌、肝胆肿瘤例数方面明显高于维吾尔族患者(P<0.01)，胰腺癌及淋巴瘤例数也高于维吾尔族，差异有统计学意义(P<0.05)。而维吾尔族患者食管癌的例数高于汉族患者，但差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

*：P<0.05；**：P<0.01

图2恶性肿瘤并发VTE的肿瘤部位

2.4恶性肿瘤患者并发VTE的部位 本研究患者肿瘤相关VTE多发生于下肢，左下肢发生率为43.9%，右下肢发生率为25.1%，双侧下肢者为12.8%，上肢发生率较少，仅1.8%。PE发生率介于上肢与下肢之间，为16.5%。其中汉族患者左下肢、右下肢、PE(P<0.01)及双下肢(P<0.05)发生率均高于维吾尔族，差异有统计学意义(P<0.05)。见图3。

*：P<0.05；**：P<0.01

图3恶性肿瘤并发VTE的血栓部位

2.5合并症及临床表现 399例恶性肿瘤并发VTE的患者中，合并高血压者48例，合并糖尿病者23例，合并冠心病者18例，合并贫血者12例，合并脑梗者12例。并有182例患者有肿瘤手术史，189例有化疗史，63例有放疗史，25例有靶向药物治疗史。PE患者中55.6%表现为突发胸痛，11.1%的患者表现为咯血，23.0%的表现为胸闷、气短，其余表现为咳嗽、咳痰等。而四肢VTE中，39.6%的患者表现为患侧肢体的水肿，10.6%的患者表现为患肢的疼痛，5.8%的患者表现为患肢的水肿伴疼痛。

2.6诊治与转归 本组203例患者经抗凝(华法林、肝素、低分子肝素钙)治疗，7例选用溶栓(尿激酶)治疗，24例选用溶栓联合抗凝治疗，7例选择支持对症治疗(中成药物等)。见表3。

表3 恶性肿瘤并发VTE患者的不同治疗与转归情况(n或%)

△：χ2=25.597、P=0.02；▲：P=0.026，与一般支持治疗比较；有效率=(治愈+好转)/总例数×100%

3 讨 论

VTE 是恶性肿瘤患者常见的死亡原因，包括DVT和PE，如果恶性肿瘤患者于确诊1年内发生VTE，其病死率可增加3倍，而住院患者院内病死率更高[3]。有研究表明，年龄可以作为PE的独立危险因素[4]。本研究显示恶性肿瘤并发VTE患者的年龄构成以50岁以上为主(71.9%)，究其缘由，可能是随着年龄的增长，凝血-纤溶相差基因突变的发生率增加，致使血栓风险增加[5]。此外，本研究中女性恶性肿瘤患者并发VTE较男性多见(女286例，男113例)，考虑与女性激素水平等因素有关，但关于肿瘤、女性激素、民族与VET之间的关系，目前尚未见明确报道，拟进一步研究证实。

新疆地区一直被认为是动静脉血栓栓塞性疾病的高发区，因其独特的地理环境，维吾尔族与汉族具有不同的民族属性、文化背景、生活方式、饮食习惯等。而地区和种族差异则是DVT研究领域中不可忽略的影响因素。但到目前为止，几乎都没有关于维吾尔族与汉族VTE的流行病学研究资料。本研究结果显示，新疆地区维吾尔族恶性肿瘤患者较汉族患者并发VTE的发病年龄更早，差异有统计学意义(P=0.037)，需引起重视。而在性别比及血小板、D二聚体、凝血酶原时间等实验室检查方面差异均无统计学意义(P>0.05)。汉族患者在妇科系统肿瘤、胃肠肿瘤、肺癌、肝胆肿瘤例数方面明显高于维吾尔族患者(P<0.01)，胰腺癌及淋巴瘤例数也同样高于维吾尔族，差异有统计学意义(P<0.05)。而维吾尔族患者食管癌的例数高于汉族患者，差异无统计学意义(P>0.05)。此外，汉族患者左下肢、右下肢、PE(P<0.01)及双下肢(P<0.05)发生率均高于维吾尔族，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，笔者认为不同的饮食、生活习惯及社会因素可能是导致上述差异的原因，会表现出不同的遗传或获得性危险谱和疾病发展模式，而其遗传及分子机制等仍有待进一步研究。

而关于肿瘤类型对于VTE的影响，国外研究显示：肺癌、前列腺癌、乳腺癌、非霍奇金淋巴瘤、白血病等被认为可能是导致VTE的高危肿瘤[6]。本研究结果证实：并发VTE前3位的恶性肿分别为宫颈癌77例(19.3%)、肺癌67例(16.8%)、卵巢癌36例(9%)，可能原因为新疆地区为宫颈癌高发区域，而肺癌又是我国最为多见的恶性肿瘤，故考虑与其高发病率有关。GOLDHABER等[7]研究证实，化疗、激素治疗、手术等至少使VTE的发病率增加2倍。本研究显示，有182例患者有肿瘤手术史，189例有化疗史，63例有放疗史，25例有靶向药物治疗史。因此，肿瘤患者在进行上述治疗时，应注意监测凝血功能的情况，以便及时予以处理。

本研究中，PE患者以突发胸痛为主要临床表现(55.6%)，而四肢VTE中，则以患侧肢体的水肿为主(39.6%)。故当恶性肿瘤患者出现以上临床表现时，不能除外血栓的可能。同时应积极完善血浆D-二聚体、血管超声及肺动脉造影等相关检查。

治疗方面，作为恶性肿瘤并发VTE的初始治疗选择，低分子肝素能明显降低患者的病死率，且具有抗肿瘤作用，可能与其抑制血管生成，抑制凝血酶的释放，免疫调节和细胞凋亡有关[8]。本研究中，203例患者选择了抗凝治疗，24例患者选择了抗凝联合溶栓治疗，另有7例患者选择了单纯溶栓治疗。结果表明均较一般治疗有效。

综上所述，恶性肿瘤患者体内处于高凝状态，众多因素均有利于血栓的形成。因此，在肿瘤诊治过程中，应注意监测凝血功能变化，并注重肿瘤患者的查体、病史询问等，以防VTE的漏诊及误诊。

[1]DRIDI M,MEJRI N,LABIDI S,et al.Implantable port thrombosis in cancer patients:a monocentric experience[J].Cancer Biol Med,2016,13(3):384-388.

[2]方芳，林云才．老年肺癌合并静脉血栓栓塞症的因素及生存情况[J]．中国老年学杂志，2016，36(17)：4253-4254．

[3]FARGE D,BOUNAMEAUX H,BRENNER B,et al.International clinical practice guidelines including guidance for direct oral anticoagulants in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer[J].Lancet Oncol,2016,17(10):e452-e466.

[4]PIRAN S,SCHULMAN S.Incidence and risk factors for venous thromboembolism in patients with acute spinal cord injury:A retrospective study[J].Thromb Res,2016,147(147):97-101.

[5]OGURA K,YASUNAGA H,HORIGUCHI H,et al.Incidenceand risk factors for pulmonary embolism after primary musculoskeletal tumor surgery[J].Clin Orthop Relat Res，2013，471(10):3310-3316.

[6]MARSHALL A L,CAMPIGOTTO F,NEUBERG D,et al.Recurrence of venous thromboembolism in patients with cancer treated with warfarin[J].Clin Appl Thromb Hemost,2015,21(7):632-638.

[7]GOLDHABER S Z,ORTEL T L,BERRY C A,et al.Improving clinician performance of inpatient venous thromboembolism risk assessment and prophylaxis[J].Hosp Pract,2013,41(2):123-131.

[8]PARK J,KIM J Y,HWANG S R,et al.Chemical conjugate of low molecular weight heparin and suramin fragment inhibits tumor growth possibly by blocking VEGF165[J].Mol Pharm,2015,12(11):3935-3942.