感染性心内膜炎合并卒中3例及文献复习

李进伟， 田 力， 薛维爽， 滕伟禹， 付开磊

报道我院感染性心内膜炎合并卒中患者3例，1例合并脑梗死及蛛网膜下腔出血，1例合并脑梗死及肾动脉梗死，1例合并脑梗死及肺动脉栓塞。总结既往病例报道，讨论卒中合并感染性心内膜炎的诊疗及预后。

感染性心内膜炎(Infective Endocarditis，IE)是一种由细菌、真菌及其他微生物病原体直接感染心脏瓣膜或心室内膜的炎症。常并发卒中及多器官栓塞，其中脑梗死较为多见。感染性心内膜炎是引起心源性栓塞的常见原因之一。本文将报道我院近期诊断的3例感染性心内膜炎引发的脑梗死，并分别合并有蛛网膜下腔出血、肾动脉梗死及肺动脉栓塞。总结既往病例报道，讨论治疗及其预后。

1 临床资料

病例1，女性，54岁，以突发嘴角右歪，左侧肢体活动不灵9 h入院。患者晨起吃饭时，突然出现嘴角右偏，左侧流涎，左上肢活动不灵。发病3 h于中国医科大学附属第一院急诊完善头CT检查未见异常，NIHSS评分10分，考虑诊断为急性脑梗死，家属拒绝溶栓治疗，收入病房。入院时患者体温38.5 ℃，神志清楚，左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅳ级，babinski(L：+，R：-)。白细胞计数(WBC)10.19×109/L(3.5-9.5×109/L)，C反应蛋白(CRP)81.4 mg/L(0～5.0 mg/L)，降钙素原(PCT)0.1 ng/ml(0～0.05 ng/ml)。给予患者抗血小板、稳定斑块、营养神经、降颅压、头孢曲松钠他唑巴坦2.0 g 2/d静滴治疗。患者入院后高热不退，体温最高39.5 ℃，多次完善血培养检查。入院3 d，患者出现头痛，志嗜睡，双眼向下凝视，双侧瞳孔不等大，光反应迟钝。复查头部CT示右侧侧脑室旁及右侧顶叶团片状低密度影，双侧脑沟、大脑镰旁见条状、羽毛状高密度影，考虑为脑梗死合并蛛网膜下腔出血(见图1)。暂停抗血小板及改善循环治疗，将抗生素改为美罗培南1.0g Q8 h 1次静滴。完善心脏彩超提示二尖瓣后叶部分腱索断裂伴脱垂二尖瓣中度返流、二尖瓣不光滑，表面附着赘生物随心动周期往返于左房、左室。入院5 d血培养结果回报，需氧瓶阳性，科氏葡萄球菌，MRSCN，β内酰胺酶阳性。诊断：急性脑梗死，蛛网膜下腔出血，二尖瓣脱垂，感染性心内膜炎。给予万古霉素1.0 g 2/d静滴。入院12 d查头部MRI+MRA提示右侧大脑半球梗死，右侧颈内动脉颅内段无显示，右侧大脑前、中动脉显示欠佳，未见动脉瘤、血管畸形等异常征象(见图2、图3)。入院22 d，患者体温降至正常，意识清楚。WBC 7.65×109/L(3.5～9.5×109/L)，CRP 12.1 mg/l(0～5.0 mg/l)，PCT 0.06 ng/ml(0～0.05 ng/ml)。病情平稳出院。

病例2，男性，47岁，以发热伴视物模糊3 d，腹痛4 h入院。患者3 d前无明显诱因出现发热，体温最高39.5 ℃，口服退热药可降至正常，同时伴有视物模糊，于中国医科大学附属第一医院急诊查头部CT示颅内多发低密度影，以急性脑梗死收入院。入院时体温39 ℃，查体右侧视野同向性偏盲，余查体未见异常。WBC 13.51×109/L(3.5～9.5×109/L)，CRP 199 mg/L(0～5.0 mg/L)。给予营养神经、抗血小板、降颅压及美罗培南1.0g Q8 h 1次静滴，并完善血培养检查。头部DWI提示：示双侧顶枕叶、双侧丘脑、左侧脑干及桥臂、左侧小脑半球、右侧半卵圆中心区可见多发斑片状及斑点状弥散受限高信号影(见图4)。心脏彩超提示：主动脉瓣二叶式畸形可能性大主动脉瓣赘生物、主动脉瓣关闭不全，其上可见多个较强附加回声，大小约1.0 mm×1.0 mm。心脏外科建议手术治疗，患者家属拒绝手术。全腹增强CT示：右肾上极及左肾下极可见片状略低密度影，边界不清，梗死可能大(见图5)。入院6 d，血培养需氧瓶阳性，金黄色葡萄球菌，MSSA，β内酰胺酶阳性。诊断：急性脑梗死，肾动脉梗死，感染性心内膜炎。给予万古霉素1.0 g日2次静滴，低分子肝素4100 IU日2次皮下注射。入院19 d患者体温降至正常，1 m后症状好转出院。

病例3，女性，51岁，以发热10 d，肢体活动不灵7 d，加重1 d入院。患者10 d前出现发热，体温最高38 ℃，自服退烧药，未见好转。7 d前出现左侧偏盲，右上肢无力。于中国医科大学急诊查头部DWI提示：双侧额顶枕叶、胼胝体、双侧小脑半球内可见多发弥散受限高信号影(见图6)。给予抗血小板、营养神经、抗炎治疗。1 d前突发左侧肢体无力。复查头部DWI示：双侧小脑半球、岛叶、额颞叶及右侧枕叶可见斑点状、片状高信号影(见图7)。入院后化验：血浆D-二聚体测定>20.00(0～0.5)。肺CTA示：右肺上叶、双侧下叶分动脉栓塞。下肢静脉超声：右侧大隐静脉起始部血栓形成。心脏彩超提示：无冠瓣左室面近瓣缘处附着条索样附加回声，长约5 mm，随心动周期有明显自主活动(不除外赘生物形成)。入院4 d血培养提示需氧瓶阳性，浅绿气球菌。诊断：急性脑梗死，右下肢静脉血栓，肺动脉栓塞，感染性心内膜炎。心脏外科考虑患者病情较重，不建议手术治疗。给予患者美罗培南1.0 g Q8 h 1次静滴。低分子肝素4100 IU 2/d皮下注射治疗。入院3 d，患者体温逐渐降至正常，20 d复查D-二聚体测定4.0(0～0.5)。1 m后病情平稳出院。

图1 脑梗死合并蛛网膜下腔出血(黑色箭头)

图2 头部MR提示右侧大脑半球梗死

图3 头部MRA提示右侧颈内动脉无显示(白色箭头)

图4 头部DWI示多处新发梗死灶

图5 2.2全腹增强CT提示右肾上极、左肾下极梗死(白色箭头)

图6 入院7 d前头部DWI示左侧颞叶、右侧枕叶新发梗死

图7 入院1 d前头部DWI示右侧大脑中动脉供血区新发梗死

2 讨 论

感染性心内膜炎是心内膜炎中最为常见的类型，其常见的感染部位包括心脏瓣膜、心室内膜、起搏器及其导丝。病理可见微生物、炎性细胞、血小板及纤维蛋白[1]。感染性心内膜炎患者中，82%颅脑磁共振提示有病灶出现，然而出现神经功能缺损的只占12%[2]。在所有感染性心内膜炎引起卒中的患者中，脑梗死占70%，出血占30%[1]。出血的原因包括梗死后出血、细菌性动脉瘤破裂、动脉炎血管壁破裂[3]。

感染性心内膜炎合并脑梗死及蛛网膜下腔出血非常罕见。病例1急性脑梗死发病3 h家属拒绝溶栓治疗。发病3 d症状加重，头部CT提示蛛网膜下腔出血。完善心脏彩超提示二尖瓣脱垂，赘生物形成。MRA提示右侧颈内动脉闭塞，考虑为心脏栓子脱造成。MRA未见动脉瘤，蛛网膜下腔出血考虑为细菌性微动脉瘤破裂或动脉炎血管壁破裂造成。血培养提示科氏葡萄球菌感染。及时的给予了美罗培南联合万古霉素的治疗方案。患者症状未再加重。病例2是1例由于先天的主动脉瓣畸形，金黄色葡萄球菌附着瓣叶引起感染性心内膜炎，赘生物脱落造成多器官栓塞。建议患者进行手术治疗，家属拒绝。我们及时的发现并给予了美罗培南联合万古霉素，以及低分子肝素抗凝治疗，1 m后好转出院。病例3是由于先天性心脏病，二尖瓣浅绿气球菌感染，附着物脱落造成颅内多部位栓塞。虽然及时的给予了抗感染治疗，但入院后仍发生了二次栓塞。患者合并了肺栓塞，下肢静脉超声发现右下肢深静脉血栓。并非由右心瓣膜栓子脱落造成的肺栓塞。我们及时的给予了抗凝及抗炎治疗，患者预后良好。

既往研究认为，一旦怀疑或确诊感染性心内膜炎，要马上开始经验性使用抗生素治疗，等血培养结果回报，再调整抗生素的使用[1]。然而，在抗生素使用的1 w里，内膜赘生物常常脱落，造成二次栓塞。欧洲心脏病学学会2015年感染性心内膜炎管理指南提出，除脑出血外，其余并发症均不为急性感染性心内膜炎的手术绝对禁忌证[4]。中国成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识中建议存在手术指征时应及时手术治疗，缺血性卒中并非手术禁忌证，但最佳手术时机仍存在争议[5]。在国外的一个小样本研究中发现，感染性心内膜炎合并脑梗死后(4±2)d及(17±11)d手术预后并无差别[6]。抗凝治疗并不会减少再次发生栓塞的几率[7]，反而增加了出血的风险[8]。然而在合并其他疾病必须使用抗凝治疗时，建议用低分子肝素皮下注射代替口服抗凝药物2 w治疗[9]。在这种类型的脑梗患者中，不推荐溶栓治疗。Walker等的研究中发现，该类患者溶栓后出血的风险极大[10]。感染性心内膜炎引起的脑梗死不建议使用阿司匹林二级预防，在一项随机双盲对照实验结果提示，阿司匹林并没有减少此类脑梗死患者再发的风险[11]。

在临床工作中要重视感染性心内膜炎引起卒中的诊断。以高热合并颅内多发性梗死、梗死合并蛛网膜下腔出血、梗死后近期再梗死，一般抗炎治疗后仍持续高热的病例，我们要想到感染性心内膜炎的诊断。及时的给予抗感染治疗及手术治疗，可以挽救患者的生命。

[1]Silver B，Behrouz R，Silliman S. Bacterial Endocarditis and Cerebrovascular Disease[J]. Current Neurology and Neuroscience Reports，2016，16(12)：104.

[2]Duval X，Iung B，Klein I，et al. Effect of early cerebral magnetic resonance imaging on clinical decisions in infective endocarditis：a prospective study[J]. Annals of Internal Medicine，2010，152(8)：497-504，w175.

[3]Grecu N，Tiu C，Terecoasa E，et al. Endocarditis and stroke[J]. Maedica，2014，9(4)：375-381.

[4]Habib G，Lancellotti P，Antunes MJ，et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis：The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by：European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)，the European Association of Nuclear Medicine (EANM)[J]. European Heart Journal，2015，36(44)：3075-3128.

[5]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识[J]. 中华心血管病杂志，2014，42(10)：806-816.

[6]Oh TH，Wang TK，Pemberton JA，et al. Early or late surgery for endocarditis with neurological complications[J]. Asian Cardiovascular & Thoracic Annals，2016，24(5)：435-440.

[7]Garcia-Cabrera E，Fernandez-Hidalgo N，Almirante B，et al. Neurological complications of infective endocarditis：risk factors，outcome，and impact of cardiac surgery：a multicenter observational study[J]. Circulation，2013，127(23)：2272-2284.

[8]Tornos P，Almirante B，Mirabet S，et al. Infective endocarditis due to Staphylococcus aureus：deleterious effect of anticoagulant therapy[J]. Archives of Internal Medicine，1999，159(5)：473-475.

[9]Habib G，Hoen B，Tornos P，et al. Guidelines on the prevention，diagnosis，and treatment of infective endocarditis (new version 2009)：the Task Force on the Prevention，Diagnosis，and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer[J]. European Heart Journal，2009，30(19)：2369-2413.

[10]Walker KA，Sampson JB，Skalabrin EJ，et al. Clinical characteristics and thrombolytic outcomes of infective endocarditis-associated stroke[J]. The Neurohospitalist，2012，2(3)：87-91.

[11]Hoen B，Duval X. Clinical practice. Infective endocarditis[J]. The New England Journal of Medicine，2013，368(15)：1425-1433.