机械取栓治疗进展性卒中并痉挛状态1例报告

杨昌明， 刘训灿， 王守春

1 临床资料

患者，男，67岁，因言语笨拙伴左侧肢体活动不灵15 d，进行性加重2 d于2017年6月27日入院。患者于入院前15 d出现言语笨拙，左侧肢体稍感无力，不影响日常生活活动，于当地医院药物治疗4 d后未见加重。入院前2 d，左侧肢体无力进行性加重至活动不能，伴左侧肢体痉挛进行性加重。既往史：糖尿病10 y，现皮下注射“诺和灵30R”，平日血糖控制不佳。入院查体：不完全性混合性失语，双眼左侧视野缺损，左侧肢体肌力0级，左侧肢体肌张力增高，改良Ashworth分级：3级，NIHSS评分11分，MRS评分4分，Barthel指数20分。辅助检查：头部MRI：DWI序列示右侧大脑中动脉分水岭区多发散在急性梗死灶(见图1)；头部CTA：右侧颈内动脉C1段闭塞(见图2)；头部灌注CT：右侧大脑中动脉供血区存在大范围缺血半暗带(见图3)。DSA造影示：右侧颈内动脉C1段以远未显影，右侧颈外动脉向颈内动脉供血系统代偿(见图4)。经抽吸与机械取栓技术结合应用，右侧颈内动脉再通，TICI分级3级(见图5)。术后头部灌注CT：右侧大脑中动脉供血区血流灌注增加(见图6)。

患者术后言语流畅，肌张力显著下降，改良Ashworth分级：1级。服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀钙20 mg/d；14 d后出院，出院时神清语明，无视野缺损，左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，左侧肢体肌张力稍高，改良Ashworth分级：1级，NIHSS评分7分。90 d后随访，患者左上肢肌力1级，左下肢肌力级4级，NIHSS评分5分，MRS评分3分，Barthel指数：70分。

2 讨 论

进展性卒中国内外尚无统一的定义或诊断标准，一般指发病后6 h～2 w内经常规临床治疗仍进行性加重的脑梗死[1]。国际、国内对大血管闭塞导致的进展性卒中患者在6 h时间窗之外的血管内治疗获益情况尚无明确共识，但几项临床研究[2，3]表明在影像学指导下筛选超时间窗患者进行机械取栓可从中获益。Tudor等[2]所做的237例研究中，纳入标准为：发病>8 h，前循环近端大血管闭塞，CT或MRI灌注存在缺血半暗带。研究结果示：175 例 (73.84%)血管再通，术后90 d内死亡51例(21.5%)，术后90 d MRS评分≦2分100例(43%)。该个案术前神经系统缺损症状较重，DWI显示梗死核心较小，CT灌注提示存在大面积缺血半暗带，符合影像学筛选标准。术后即刻患者言语流畅，视物清晰，肌张力显著下降。90 d随访，MRS评分3分，Barthel指数70分，患者日常生活活动需要部分帮助。从患者神经功能缺损症状和日常生活活动能力改善方面，该进展性卒中患者应用机械取栓术明显获益。

本例另一个有趣的地方是，患者机械取栓前、后瘫痪侧肢体肌张力发生了戏剧性变化。脑卒中瘫痪侧肢体出现痉挛状态，一般发生在卒中后1～5 w，多为肌张力逐渐增高[4]。该患者术前2 d肌力下降与肌张力增高同时出现，并且肌张力增高显著。肌张力增高普遍认为是脊髓牵张反射过度兴奋的结果，但目前对牵张反射过度兴奋的潜在机制还不完全清楚，可能是卒中后下行纤维对脊髓牵张反射起调控作用的兴奋成分和抑制成分失平衡所致[5]。对脊髓牵张反射起抑制作用的下行纤维主要是背侧网状脊髓束，接受皮质网状纤维的神经兴奋，皮质网状束和皮质脊髓束在放射冠和内囊区域毗邻下行，因此，锥体束受损时常伴有皮质网状束的损伤；对脊髓牵张反射起兴奋作用的下行纤维主要来自于内侧网状脊髓束和前庭脊髓束。患者15 d前第一次脑卒中，脑干网状结构和脊髓内相继发生神经重塑，对脊髓牵张反射的调控结果是兴奋大于抑制；当再次出现右侧大脑半球大面积缺血时，皮质网状束的功能被抑制，失去了对脊髓牵张反射的抑制作用，因而，对脊髓内牵张反射起兴奋作用的调控纤维占绝对优势，继而导致患侧肢体肌张力显著增高。术后右侧颈内动脉再通，恢复对右侧大脑半球的供血，皮质网状束的神经功能恢复，患侧肌张力降低。而患者肌力降低术后恢复较慢则主要由于内囊后肢皮质脊髓束及相应皮质已发生梗死，进一步证实患者肌张力的变化主要与椎体外系的调控相关。

图1 头部MRI：DWI序列示右侧大脑中动脉分水岭区多发散在急性梗死灶

图2 头部CTA：右侧颈内动脉C1段闭塞

图4 术前DSA造影：右侧颈内动脉C1段闭塞；颈外动脉通过颞浅动脉、眶上动脉向颈内动脉系统代偿

图5 术后DSA造影：右侧颈内动脉再通

图6 术后头部灌注CT：CBF恢复提示右侧大脑半球血流灌注良好

该个案对我们了解痉挛的发生机制可能有所帮助；对于超时间窗的进展性脑卒中患者，在影像学指导下进行机械取栓可能获益，仍需要大量的临床试验研究。

[1]Gautier JC. Stroke-in-progression[J]. Stroke，1985，16(4)：729-733.

[2]Jovin TG，Liebeskind DS，Gupta R，et al. Imaging-based endovascular therapy for acute ischemic stroke due to proximal intracranial anterior circulation occlusion treated beyond 8 hours from time last seen well：retrospective multicenter analysis of 237 consecutive patients[J]. Stroke，2011，42(8)：2206-2211.

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