连枷臂综合征3例报告及文献复习

王 爽， 李 超， 解婷婷， 张海宁， 冯加纯

连枷臂综合征(flail arm syndrome，FAS)是肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)的变异型，以对称性双上肢近端肌无力和肌萎缩为主要特征，而双下肢、球部肌肉仅轻微受累，预后较ALS好，生存期也相对较长。由于其进展缓慢，在疾病早期易误诊、漏诊[1]。现将2015年～2016年我院收治的3例FAS病例进行分析并结合文献总结其临床特点。

1 病例资料

3例患者均为男性；年龄59岁～77岁，平均68岁；均为隐匿起病，主要表现为双上肢无力，2例以右上肢(优势侧肢体)无力起病，1例以双上肢无力起病；1例有高血压病史及第4腰椎骨折史，余2例既往体健；3例均有不同程度的上肢近端肌肉萎缩，2例可见肌肉颤动，3例上肢腱反射均消失，2例上肢肌张力下降，1例上肢可见病理反射，3例均无球部及双下肢体征；3例肌电图均有神经源性损害，1例行肌肉活检显示神经源性病理改变，2例未做肌肉活检，2例肌酸激酶轻中度升高；2例患者1 y后随访1例病情未见明显变化，1例双上肢无力加重。3例患者入院后肺部CT、腹部彩超、血常规、肝肾功、甲功、离子、肿瘤标志物、风湿免疫系列、外科综合等均未见异常。临床资料汇总见表1。

典型病例：病例1 男性，59岁，因“双上肢无力进行性加重3 y”入院。患者3 y前无明显诱因出现右上肢无力，尚可平举，1 y前累及左上肢，双上肢无力呈进行性加重，表现为不能抬起及持物，伴双手肿胀及麻木，自述双上肢偶有“肉跳感”，无饮水呛咳、吞咽困难、双下肢活动不灵。否认家族史。神经系统查体：神清语明，脑神经(-)，双侧岗上肌、岗下肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌可见明显萎缩。深、浅感觉未见明显异常。双上肢肌力0级，双下肢肌力5级。双上肢肌张力减退，双下肢肌张力正常。跟膝胫试验稳准。双上肢腱反射消失，双下肢腱反射对称引出。双侧病理征阴性，无项强，克氏征阴性。实验室检查：肌电图(2014年8月，中国医科大学附属盛京医院)：(1)双上肢所检肌广泛神经源性损害(均可见失神经电位，MUP时限增宽)；(2)右侧正中神经、尺神经运动传导M波低，远端潜伏期延长，SCV无明显异常；(3)右侧胸锁乳突肌、左侧颈前肌MUP未见异常。左侧肱二头肌肌肉活检(2015年7月，北京大学第一临床医学院)：所检骨骼肌呈神经源性病理改变。肌电图(2016年10月，吉林大学第一医院)：双上肢肌及胸锁乳突肌呈神经源性损害，双下肢肌未见明显异常。头部MRI及颈椎MRI：未见明显异常。肌酸激酶 523 U/L (25～200)。诊断：FAS。给予B族维生素、辅酶Q10等治疗，1 y后随访患者情况较前无明显变化。

2 讨 论

1998年Hu等[2]发现ALS中约10%的患者存在特殊的临床表现，主要以对称性双上肢近端为主的肌无力和肌萎缩为主要特点，其他区域无或轻度受累，病情缓慢进展，临床症状体征局限在双上肢的时间大于12 m[3]，患者呈现肩部下沉，双上肢旋前的特征性姿势，命名为FAS，被认为是ALS的变异型。FAS病因和发病机制尚不明确，有研究提示可能与超氧化物歧化酶-1基因突变有关[4]，而核不均一核糖核蛋白A1(heterogeneous nuclear ribonucleoprotein A1，hnRNPA1)基因突变可能与家族FAS有关[5]。另有报道FAS合并干燥综合征及HIV的病例，提示其发病可能与免疫、感染因素等有关[6，7]。

FAS发病年龄多在50岁～60岁，男女发病比例约为(4～10)：1[8]，FAS患者三角肌、冈上肌、冈下肌、胸锁乳突肌和小圆肌发生明显萎缩。有研究显示FAS虽最终发展为以对称性双上肢近端为主的肌无力及萎缩，但有76%的患者首发症状为上肢远端或近端及远端均无力，并且双侧不对称受累，24%的FAS患者以近端肌无力起病，且只有3%的患者为对称性双上肢近端发病。其首发症状多样，可能是此病早期易误诊的原因之一。研究发现，FAS首发症状多发生在右上肢，即多数人的优势侧肢体，可能是由于优势侧肢体出现异常时更容易被发现所致[1]。本文中3例患者均为男性，除病例3患者发病年龄高于常见发病年龄，其他2例患者发病年龄基本与此病吻合。3例患者均有不同程度近端肌萎缩，其中2位例患者以右上肢起病，1例患者以双上肢起病。另外，本文3例患者病程分别为3 y、14 m、15 m，均无其他部位肌肉损伤的症状体征，符合FAS的特征。

FAS患者多数表现为上肢的下运动神经元损伤，研究发现70%的FAS患者下肢逐渐出现上运动神经元受累表现，而只有50%的患者上肢有上运动神经元损伤的体征[8]。可能是由于双侧上运动神经元损伤的患者由于损伤对称，不易被察觉，多在疾病进展时就诊，此时锥体束征常常被肌萎缩掩盖。而以单侧上运动神经元损伤起病的患者，多因损伤不对称而较早察觉，此时体格检查可以发现上运动神经元损害表现[9]，可见上肢的病理反射或深反射活跃，但不会出现上肢的肌张力增高或者肌阵挛[10]。从表1中可见3例患者上肢均有下运动神经元损伤体征，1例患者左上肢Hoffmann征阳性，3例患者双下肢均无损伤体征，符合FAS常见体征。

FAS的进展缓慢，损伤区域局限于颈区的时间较长，肌电图常表现为上肢近端肌肉的神经源性损害，继发的轴索损害也以上肢为主，表明其病变范围相对局限[11]。诊断需满足肌电图中延髓、颈、胸、腰骶4个区域中3个区域出现失神经电位，研究显示约27%～77%的FAS患者逐渐出现下肢及球部受损的肌电图表现[3]。本文3例患者中1例肌电图存在3个区域失神经电位，2例肌电图存在2个区域失神经电位，考虑与病程较短有关。FAS骨骼肌病理改变特点为小角化肌纤维、“靶纤维”、肌原纤维网紊乱等神经源性损害表现。血肌酸激酶可轻中度升高或正常，考虑与肌肉无力导致活动后过劳有关[12]。有报道称FAS患者的颈椎MRI中T2加权相可出现高信号病灶，在轴位上呈“蛇眼征”，但此征象并不特异，部分平山病、进行性脊肌萎缩患者的颈椎MRI也可有此改变[13]，考虑是脊髓前角细胞的萎缩及神经胶质细胞增生所致。本文中3例患者1例行肌肉活检显示神经源性损害，2例未行肌肉活检。2例患者肌酸激酶升高，1例正常。3例患者颈椎MRI髓内未见异常。结合上表中3例患者各临床特点，考虑符合FAS诊断。

表1 3例FAS患者临床资料

诊断FAS时需排除平山病、脊髓型颈椎病、腕管综合征及多灶性运动神经病等疾病。平山病多发生在青年男性，不对称的上肢远端起病，颈椎MRI可见颈部生理曲度消失、非对称性萎缩，而屈颈位可见硬膜囊后壁前移、颈髓下段硬膜外强化信号及硬膜外后侧血管流空信号。脊髓型颈椎病及腕管综合征可分别通过颈椎MRI及肌电图鉴别。多灶性运动神经病被认为是自身免疫相关的周围神经病，多为非对称肢体无力，血清抗GM1特异性IgM抗体多升高，肌电图可见常见受压部位之外发生的运动传导阻滞，且免疫球蛋白治疗有效。上述疾病均为可治性疾病，因此诊断FAS时需仔细鉴别。

另外，FAS仍需与进行性脊肌萎缩及ALS相鉴别，三者均属于运动神经元病，但预后却不同，FAS预后相对较好[3]。FAS局限在双上肢的症状大于12 m是与其他两种疾病的一个重要鉴别点[3]，除此之外，ALS的上、下运动神经元损伤体征均较明显，进展较FAS快，呼吸障碍出现较早，生存期较FAS短，有研究称ALS从发病到需要辅助通气约22 m，而FAS约为51 m[3]。有报道称ALS患者可见分裂手现象，即拇短展肌和第一骨间背侧肌更早出现肌萎缩无力且受累程度更重，而小指展肌相对保留，但FAS患者无此现象[8，14，15]。近年来，研究发现血清中神经丝蛋白浓度在ALS患者及健康人中有差异，其敏感性和特异性高达90%，脑脊液中的神经丝蛋白浓度可区分ALS及与其症状相似的其他疾病，敏感性达77%，特异性达88%，其浓度可能与疾病严重程度相关[16～19]。目前有关生物学标志物的研究仍在进行，如能够发现ALS及FAS的生物学标志物，则可使诊断更为便捷，在一定程度上可减少误诊及漏诊。

本文3例患者在营养神经及对症治疗后症状未见好转，1例患者病情较前进展。目前仍没有特别有效的药物阻止FAS病情进展，利鲁唑经临床证实能改善ALS患者生存期和推迟呼吸衰竭发生，但应用于FAS的效果仍有待观察。熟悉此病并早期诊断对明确患者预后有重要意义。

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