UGT1A1基因多肽性与伊立替康联合雷替曲塞治疗晚期结直肠癌的临床分析

潘儒艳+王芳+顾小燕+张华+邓建忠+陆文斌+金建华

[摘要] 目的 研究尿苷二磷酸葡糖苷酸轉移酶1A1（UGT1A1）基因多态性与伊立替康联合雷替曲塞化疗方案治疗晚期结直肠癌的疗效及不良反应相关性。 方法 方便选取2016年5月—2017年10月于江苏大学附属武进人民医院肿瘤内科接受伊立替康联合雷替曲塞治疗的晚期结直肠癌患者60例，提取外周血中基因组DNA，PCR法扩增UGT1A1*6和UGT1A1*28基因的相应片段，双向测序法分析PCR产物，检测患者UGT1A1*6和UGT1A1*28基因型，分析UGT1A1基因多态性情况，并对给予伊立替康联合雷替曲塞化疗方案治疗的结直肠癌患者进行随访，记录疗效以及不良反应情况。 结果 60例结直肠癌患者化疗后完全缓解（CR）0例，部分缓解（PR）11例，稳定（SD）22例，进展（PD）27例，有效率（RR）为18.3%；中位疾病进展时间（TTP）为7.8个月；中位生存期为13.5个月。疗程中出现的主要不良反应包括中性粒细胞减少、迟发性腹泻、转氨酶异常、血小板减少、疲劳及食欲下降等，分别占51.7%、20.0%、8.3%、11.7%、63.3%，多为I～II级；但UGT1A1*28基因型（TA6/7和TA7/7）显著增加发生III级以上中性粒细胞减少的风险（P< 0.001），并增加整体不良反应发生率（P<0.05）。 结论 伊立替康联合雷替曲塞是治疗晚期结直肠癌有效方案，UGT1A1*28位点可预测伊立替康引起的不良反应，便于个体化治疗。

[关键词] UGT1A1；伊立替康；雷替曲塞；基因多态性；结直肠癌

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（c）-0040-04

[Abstract] Objective This paper tries to study the correlation between the polymorphism of uridine two phosphate glucuronosyltransferase 1A1 （UGT1A1） gene and irinotecan combined with reetrexed chemotherapy in the treatment of advanced colorectal cancer. Methods 60 cases of colorectal cancer patients from May 2016 to October 2017 in this hospital received irinotecan combined with pemetrexed for the treatment of thunder advanced colon were convenient selected and were extracted from peripheral blood genomic DNA， amplification of the corresponding fragment UGT1A1*6 and UGT1A1*28 gene PCR analysis method， PCR products sequencing method， the detection of patients with UGT1A1*6 and UGT1A1*28 gene type analysis of UGT1A1 gene polymorphism， and given irinotecan plus raltitrexed chemotherapy in the treatment of patients with colorectal cancer were followed up to record the efficacy and adverse reactions. Results 60 cases of colorectal cancer patients after chemotherapy， complete remission （CR） in 0 cases， partial remission （PR） in 11 cases， stable （SD） in 22 cases， progress （PD） in 27 cases， the effective rate （RR） was 18.3%， the median time to progression （TTP） was 7.8 months， and the median survival time was 13.5 months. The main adverse reactions appeared in the course of treatment included neutropenia and delayed diarrhea， abnormal transaminase， thrombocytopenia， fatigue and loss of appetite， accounted for 51.7%， 20%， 8.3%， 11.7%， 63.3%， more than I-II degree； but UGT1A1*28 genotype （TA6/7 and TA7/7） significantly increased risk of III the above neutropenia （P<0.001）， and increase the overall incidence of adverse reactions （P<0.05）. Conclusion Irinotecan combined with reetrexed is an effective treatment for advanced colorectal cancer. UGT1A1*28 site can predict irinotecan induced adverse reactions and facilitate individualized treatment.endprint

[Key words] UGT1A1； Erinotecan； Reticub； Gene polymorphism； Colorectal cancer

晚期结直肠癌是恶性肿瘤死亡的主要原因[1]，最新研究进展表明，分子靶向药物联合化疗是重要的治疗手段。以5-氟尿嘧啶为基础的方案可能导致明显消化道反应及心绞痛等不良反应，而伊立替康（CPT-11）联合雷替曲塞治疗晚期结直肠癌取得进展[2]。CPT-11是水溶性半合成喜树类衍生物，经肝脏代谢，形成7-乙基-10-羟基喜树碱（SN-38），抑制肿瘤细胞DNA拓扑异构酶Ⅰ活性，导致肿瘤细胞死亡[3]，剩余的SN-38经过肝脏内UGT1A1醛酸化成无活性的SN-38G，UGT1A1基因多肽性会改变酶的活性[4]，影响UGT1A1对SN-38的灭活，从而使SN-38作用于肠粘膜上皮细胞及血液中正常的血细胞，引起腹泻、血液学毒性等不良反应。雷替曲塞是喹唑啉叶酸盐类似物，通过抑制胸腺嘧啶核苷酸合成，影响肿瘤细胞DNA合成[5]。因此，2016年5月—2017年10月期间分析应用伊立替康联合雷替曲塞治疗晚期结直肠癌患者情况，研究UGT1A1基因多肽性与伊力替康联合雷替曲塞方案化疗的疗效与不良反应之间的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择在江苏大学附属武进人民医院肿瘤内科接受伊立替康联合雷替曲塞化疗的晚期结直肠癌患者共60例。入组标准：①患者均有明确的病理诊断；②年龄≥18周岁；③ECOG评分0～2分；④预计生存时间≥3个月；⑤常规检查无化疗禁忌；⑥接受过以5-FU为主的化疗方案治疗后出现复发或转移进展；⑦所有患者均签署化疗协议书；⑧入选患者化疗前均采集外周血1 mL，用于UGT1A1基因检测。

1.2 UGT1A1基因检测

化疗前采集入选患者外周血1 mL， 以提取基因组DNA，采用PCR法UGT1A1*28和UGT1A1*6基因的相应片段进行扩增，双向测序法分析PCR产物，具体操作方法参见文献[6]。

1.3 治疗方法

伊力替康（批号170627AF）250 mg/m2 静滴90 min，d1；雷替曲塞（批号 170222）3 mg/m2 静滴15 min，d1，每28 d为1个周期，至少应用4个周期，最多为6个周期，每个周期前均进行血常规、肝肾功能及心电图等常规检查。化疗前均给予止吐、护胃等治疗，并予以易蒙停备用以防止由伊力替康导致的难治性腹泻。每8周评价一次疗效，结合临床表现、肿瘤指标（CEA、CA199、CA724）、影像学资料综合评估疗效，同时评估毒副反应。

1.4 评价标准

依据WHO制定的实体瘤评价标准（RECIST1.1），分为CR、PR、SD、PD，有效率（RR）=（CR+PR）/总例数×100%。依据美国国立癌症研究所通用毒性标准（NCI-CTC AE）3.0版对不良反应进行评价和分级。生存期是从化疗至患者死亡或末次随访时的生存时间。疾病进展时间（TTP）是从治疗开始至肿瘤复发或转移进展的时间。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计学分析，计数资料用百分率（%）表示，计量资料用（x±s）表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UGT1A1基因型分布频率

60例入组患者中，42例（70.0%）为*28野生型（TA6/6）；16例（26.7%）为*28杂合子（TA6/7）；2例（3.3%）为* 28纯合子（TA7/7）。41例（68.3%）为*6野生型GG；15例（25.0%）为*6杂合子GA；4例（6.7%）为*6纯合子AA。UGT1A1*28的等位基因频率TA6为83.3%，TA7为16.7%（P=0.582），UGT1A1*6的等位基因频率G为80.8%，A为19.2%（P=0.621）。遗传平衡吻合度检验符合Hardy-Weinberg平衡定律，具有群体代表性（P>0.05）。见表1。

2.2 疗效评价

60例患者均按方案完成化疗，其中CR 0例，PR 11例，SD 22例，PD27例，RR为18.3%，疾病控制率（CR+PR+SD）为55.0%。中位疾病进展时间为7.8个月，中位生存期为13.5个月。

2.3 UGT1A1基因多态性与化疗疗效的相关性

UGT1A1*28不同基因型患者的疗效差异无统计学意义（P=0.408）；UGT1A1*6不同基因型患者的疗效差异无统计学意义（P=0.328）。见表2。

2.4 不良反应

60例结直肠癌患者在化疗期间出现包括中性粒细胞减少、迟发性腹泻、转氨酶异常、血小板减少、疲劳及食欲下降等不良反应，分别占51.7%、20.0%、8.3%、11.7%、63.3%，多为I～II级；III～IV级的不良反应发生率较低，分别为13.3%、6.7%、0.0%、3.3%、23.3%见表3。患者可耐受该方案不良反应，未出现药物相关性死亡。

2.5 结直肠癌患者年龄、性别和UGT1A1基因与不良反应的关系

根据单因素χ2检验模型分析结果，联合伊立替康雷与替曲塞化疗方案导致的不良反应与患者的年龄、性别、UGT1A1*6多态性无显著相关性（P>0.05），但与UGT1A1*28多态性存在相关性（P<0.05）。见表4。

2.6 结直肠癌患者中UGT1A1基因型和化疗不良反应情况及程度

60例晚期结直肠癌患者中，UGT1A1*28可以增加III级以上不良反应和中性粒細胞减少的风险（P< 0.001），但不增加迟发性腹泻发生风险（P>0.05）；UGT1A1*6不增加III级以上不良反应的风险（P>0.05）。见表5。endprint

3 討论

伊立替康（CPT-11）经过肝脏羧酸酯酶水解，进而形成活性代谢产物7-乙基-10-羟基喜树碱（SN-38），SN-38活性较伊立替康增强100-1000倍，通过血液循环到达肿瘤细胞，抑制拓扑异构酶Ⅰ活性，选择性作用于增殖期肿瘤细胞，抑制其DNA复制，起到抗肿瘤作用。剩余SN-38经肝脏内UGT1A1醛酸化形成无活性SN-38G[7]。CPT-11目前广泛用于治疗消化道肿瘤，CPT-11联合氟尿嘧啶（5-FU）可延长结直肠癌患者的生存期[8]。5-FU联合CPT-11或奥沙利铂是目前治疗晚期结直肠癌的一线标准方案[9]，其有效缓解率约为50%左右[10]。FOLFIRI方案的有效率为10%，无进展生存期（PFS）为2.8～4.3个月，一旦病情进展，尚缺乏有效的二线标准方案。雷替曲塞为抗代谢类叶酸类似物，该研究观察CPT-11联合雷替曲塞治疗有效率为18.3%，PFS为13.5个月，与FOLFIRI方案相比，有效率提高，有延长生命的趋势，该化疗取得较好的疗效，可改善总生存期，且不良反应可耐受。该研究发现治疗中主要毒副反应包括中性粒细胞减少、迟发性腹泻、转氨酶异常、血小板减少、疲劳及食欲下降等，分别占51.7%、20.0%、8.3%、11.7%、63.3%，多为I-II级，均为可逆性。因此，CPT-11联合雷替曲塞是治疗晚期结直肠癌的一个有效选择方案。

UGT1A1*28和UGT1A1*6基因多态性与伊立替康为主化疗方案的疗效及不良反应的关系目前备受关注。研究表明UGT1A1基因多肽性影响UGT1A1对SN-38的灭活，从而使SN-38作用于肠粘膜上皮细胞及血液中正常血细胞，引起腹泻、血液学毒性等不良反应。该研究发现入组患者的UGT1A1*28和UGT1A1*6等位基因频率遗传平衡吻合度检验符合Hardy-Weinberg平衡定律，具有群体代表性（P>0.05）。CPT-11的因其剂量强度影响不良反应的产生，尤其是严重的迟发性腹泻和骨髓抑制，通过化疗前测定UGT1A1基因多态性，确定患者的基因型，决定初始给药剂量。本研究发现UGT1A1*28和UGT1A1*6不同基因型患者的疗效差异无统计学意义（P>0.05）。根据χ2检验分析结果，CPT-11联合雷替曲塞化疗不良反应的发生与年龄、性别、UGT1A1*6多态性无显著相关性（P>0.05），但与UGT1A1*28多态性存在相关性（P<0.05）。此外，研究表明UGT1A1*28基因多态性增加伊立替康化疗所致严重的中性粒细胞减少的风险。该研究发现UGT1A1*28可以增加III级以上不良反应和中性粒细胞减少的风险（P< 0.001），但不增加迟发性腹泻发生风险（P>0.05），UGT1A1*6不增加III级以上不良反应的风险（P>0.05），与国外研究数据相一致。

综上所述，伊立替康联合雷替曲塞是治疗晚期结直肠癌有效方案，其远期疗效值得进一步的临床观察与研究。同时，在化疗前进行UGT1A1*28基因多态性检测，可预测伊立替康为主的化疗方案在晚期结直肠癌患者中的不良反应，并指导肿瘤科医生正确地选择化疗药物的种类及剂量，从而延长晚期结直肠癌患者生存期并提高其生活质量，最终以达到个体化精准治疗的目标。

[参考文献]

[1] M.Malvezzi， P.Bertuccio，F.Levi， et al. European cancer mort ality predictions for the year 2012[J]. Journal， 2012（23）： 1044-1052.

[2] L.T. Macedo， A.B. da Costa Lima，A. D. Sasse. Addition of bevacizumab to first-line chemotherapy in advanced colorectal cancer： a systematic review and meta-analysis， with emphasis on chemotherapy subgroups[J]. Journal， 2012（12）： 89.

[3] S.S.Kakolyris，C.Kouroussis， M. Koukourakis， et al. A dose-escalation study of irinotecan （CPT-11） in combination with gemcitabine in patients with advanced non-small cell lung cancer previously treated with a cisplatin-based front line chemotherapy[J]. Journal， 2002（22）：1891-1896.

[4] T. Nishi， T. Komaki，Y. Hamamoto. Treatment with CPT-11 based on the UGT1A1 genetic polymorphism[J]. Journal， 2011，69（3）： 545-549.

[5] A. Avallone， E. Di Gennaro， L. Silvestro， et al. Targeting thymidylate synthase in colorectal cancer： critical re-evaluation and emerging therapeutic role of raltitrexed[J]. Journal， 2014（13）： 113-129.

[6] T. Satoh， T. Ura， Y. Yamada， et al. Genotype-directed， dose-finding study of irinotecan in cancer patients with UGT1A1*28 and/or UGT1A1*6 polymorphisms[J]. Journal， 2011（102）：1868-1873.

[7] H. Jinno， T.Tanaka-Kagawa，N. Hanioka，et al. Glucuroni dation of 7-ethyl-10-hydroxycamptothecin （SN-38）， an active metabolite of irinotecan （CPT-11）， by human UGT1A1 variants， G71R， P229Q， and Y486D[J].Journal， 2003（31）： 108-113.

[8] JY. Douillard， D.Cunningham，AD.Roth，et al. Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer： a multicentre randomised trial[J]. Journal， 2000（355）：1041-1047.

[9] T. Deng，L. Zhang，X.J.Liu，et al.Bevacizumab plus irinotecan， 5-fluorouracil， and leucovorin （FOLFIRI） as the second-line therapy for patients with metastatic colorectal cancer， a multicenter study[J]. Journal， 2013（30）：752.

[10] D. J. Gallagher，N. Kemeny. Metastatic colorectal cancer： from improved survival to potential cure[J]. Journal， 2010（78）：237-248.

（收稿日期：2017-11-15）endprint