腹腔镜下腹直肌悬吊术治疗子宫脱垂疗效评价

韦芳秀

（广西壮族自治区妇幼保健院妇科，广西 南宁 530003）

盆腔器官脱垂（pelvicorgan prolapse,POP）是经产妇常见疾病，可引起女性盆底支持组织变薄、松弛，造成盆腔内器官向下移动而导致器官功能障碍，出现大小便排除不畅及外阴炎症、糜烂等症状，对患者生活质量造成严重影响。子宫脱垂是POP最常见类型，可导致患者子宫从正常位置经由阴道下降，严重时甚至子宫全部脱出于阴道口外[1-2]，子宫脱垂传统治疗方法有子宫切除术、骶骨阴道固定术等，随着经济的发展、人们生活水平的提高，患者对于保留子宫的意愿越来越强烈，这些传统方法已不能满足人们的要求，而近年来腔镜技术的提高和推广使得子宫脱垂患者保留子宫成为可能。本研究中我们采用腹腔镜下腹直肌悬吊术治疗子宫脱垂患者共41例，取得令人满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年1月～2018年2月我院收住的子宫脱垂患者共41例作为研究对象，入选者均为经产妇，产次1～4次，平均（2.06±0.83）次，其中1次12例，2次19例，2次以上10例；年龄37～67岁，平均（49.86±3.75）岁。根据盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitive examination,POP-Q），本组中Ⅰ度子宫脱垂11例，Ⅱ度子宫脱垂26例，Ⅲ度子宫脱垂4例；合并有阴道前壁脱垂者30例，合并阴道后壁脱垂者21例，合并压力性尿失禁8例，合并宫颈延长1例。伴有高血压者18例，糖尿病者9例。术前常规进行宫颈液基细胞、阴超检查及阴道镜、腹腔镜等检查，排除子宫附件病变或子宫自身肿瘤等情况，所有患者均无心肝肾等重要器官功能异常、无精神异常及其他严重并发疾病。

1.2 手术方法

所有患者术前均明确病史及进行阴道、尿道、膀胱、子宫等完善检查，以排除子宫或宫颈病变，合并有其他内科疾病或合并症者均给予积极治疗。对于伴有阴道前后壁脱垂等其他盆腔脏器脱垂情况者（例如阴道前后壁脱垂、压力性尿失禁等）均先进行相应手术治疗进行矫正后，再施行腹腔镜下腹直肌悬吊术治疗。

患者采用气管插管静脉复合麻醉，取仰卧头低足高膀胱截石位，术区常规消毒铺巾。于脐孔上缘穿刺建立二氧化碳气腹，气腹压为10～12 mmHg，经此孔穿刺10 mm Trocar，置入30°腹腔镜，直视下于左、右下腹分别置入5 mm穿刺套管。镜下探查子宫及双侧附件有无异常，置入带有十号丝线的大圆针，自右侧圆韧带附着点下内侧1 cm处、从前向后进针穿过右侧子宫侧壁（尽量避免穿透子宫腔），出针后，牵拉缝线于合适位置，然后自子宫左侧从后向前同样位置出针，提起子宫，于子宫前壁两缝线之间电凝形成创面，线尾引至子宫前方，于耻骨联合4cm做一约5mm皮肤切口，用5mm穿刺套管分别向左、右旁开1cm处经腹直肌穿刺进入腹腔，并分别将子宫前方缝线导出至腹腔外（此处为同一切口，在筋膜处形成两个隧道），这样缝线将子宫“U”型吊起，收紧缝线并将缝线在腹直肌前鞘外打结固定。

1.3 观察指标

观察和记录患者手术时间、术中失血量、住院时间等。术后随访时间3～12个月，术前、术后末次随访时POP-Q分度情况，并采用盆底不适调查表短表20（PFDI-20）及盆底障碍影响简易问卷7（PFIQ-7）对患者进行问卷调查，以评估对生活质量的影响，评分越高则提示经治疗后患者生活越容易受到影响[3]。记录患者随访期间并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.5统计分析软件处理所有数据，计量资料以表示，行t检验，计数资料行x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者手术情况

所有患者均顺利完成手术治疗，平均手术时间为（28.67±4.53）min，平均术中失血量为（17.49±5.18）mL，术后住院时间平均为（4.91±1.05）d。术中未发生中转开腹及膀胱、输尿管、直接损伤等其他器官组织损伤情况。

2.2 患者PoP-Q改善情况

与术前相比较，末次随访时患者POP-Q分度情况获得明显改善，比较差异有统计学意义（x2=70.267，P=0.000），具体见表1。

2.3 患者Pfdi-20、PfiQ-7评分情况

与术前相比较，末次随访时患者PFDI-20、PFIQ-7评分情况获得明显改善，比较差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

表1 术前、术后POP-Q分度改善情况

表2 两组术前、术后PFDI-20、PFIQ-7评分情况

2.4 并发症情况

所有患者随访期间均未发生子宫脱垂复发、尿潴留、排尿困难或下腹肿胀坠落感等情况。

3 讨 论

子宫脱垂是一种临床常见的盆底功能障碍性疾病，通常指子宫从正常位置沿阴道下降并到达宫颈外口主坐骨棘水平以下，有时甚至可脱垂至阴道口以外的情况，近年来逐年增高的发病率已严重影响患者的生活质量。女性子宫脱垂多发生于产后，尤其是对于分娩时损伤或产后过早从事重体力劳动者，有资料显示有一半的经产妇会发生子宫脱垂，而流行病学研究显示子宫脱垂发病率在已婚妇女妇科常见病中排在第5位[4]。目前认为子宫脱垂发病原因主要有雌激素分泌减少及盆底支持结构损伤如肌肉筋膜撕裂、神经损伤继发肌肉功能障碍等[5]。轻度子宫脱垂患者通过盆底功能锻炼等保守疗法即可获得较好效果，但对于中重度有症状的患者则往往需要手术干预，既往的子宫切除术或联合宫颈部分切除术创伤较大，鉴于子宫脱垂发病呈年轻化趋势，因此传统的术式越来越不适合有保留子宫意愿、提高生活质量的年轻女性患者的需要。盆底重建术需要术中植入特殊设计的软性聚丙烯网片来重建盆底组织的支撑力，从而有效防治盆底脏器脱垂，但该法操作困难，容易发生近期并发症如周围脏器损伤、感染、术后疼痛等，而远期则网片可能侵蚀或形成肉芽而导致性交痛、排便排尿困难等并发症[6]，加上费用较为昂贵，因此临床推广受到一定限制。

近年来微创手术在临床上越来越受到重视，随着腹腔镜设备的改良、技术的改进，腹腔镜在女性盆底功能障碍性疾病治疗中的应用逐渐增多，其微创、疼痛轻、并发症少、恢复快等优点也受到患者的青睐，且镜下良好的解剖视野更有利于术中精细操作。腹腔镜腹直肌悬吊术是在术中经子宫悬吊固定于坚韧的腹直肌上，提高了悬吊稳定性，在保持子宫前倾、前屈位置的同时降低再次脱垂发生率，尤其适用于有保留子宫和生育能力意愿的患者[7]。该术式最初源自于人们发现剖宫产术后部分患者的子宫与腹壁粘连后子宫脱垂发生率低，之后利用手术认为的将子宫悬吊于腹直肌而形成永久性粘连而避免脱垂的发生，虽然术后初期患者会因腹壁牵拉产生不适感，但适应后不适感就会逐渐消退。既往的临床研究也表明该术式对于子宫脱垂效果确切，孙秀云等[8]采用腹腔镜腹直肌悬吊术治疗50例子宫脱垂患者，所有患者均完成手术治疗，术后随访期间患者性生活正常，其中1例术后轻度阴道前壁膨出、5例术后腹壁牵拉不适感患经一段时间适应后症状均消失，无1例复发，疗效令人满意。金欣等[9]将子宫脱垂患者随机分组后分别采用腹腔镜子宫体腹直肌外悬吊术（研究组）和传统阴式子宫切除及阴道前后壁修补术（对照组）治疗，结果研究组手术时间、术中失血量、住院时间、复发率明显少于对照组，在术后恢复情况方面两组比较差异无统计学意义，提示腹腔镜子宫腹直肌外悬吊术操作简单易行、手术时间缩短、难度下降、创伤减少。

本研究中采用腹腔镜下腹直肌悬吊术治疗子宫脱垂患者41例，结果所有患者均顺利完成手术，术中未发生中转开腹及膀胱、输尿管、直接损伤等其他器官组织损伤情况，平均手术时间为（28.67±4.53）min，平均术中失血量为（17.49±5.18）mL，术后住院时间平均为（4.91±1.05）d，末次随访时患者POP-Q分度、PFDI-20、PFIQ-7评分情况均获得明显改善（P＜0.05），且随访期间均未发生明显不良反应，同样取得了可喜的治疗效果。

综上所述，腹腔镜下腹直肌悬吊术创伤小、并发症少、术后恢复快，患者术后盆底功能及生活质量获得明显改善，是一种安全、有效的治疗子宫脱垂的手术方式。