城镇职工基本医疗保险费用控制困境及对策——以N市为例

韩振燕，夏林，张超

（1.河海大学公共管理学院，南京210098；2.宁波市人力资源和社会保障局，浙江宁波315042）

一、问题提出

“新医改”以来，无论是总卫生支出还是国家、居民自身为医疗服务付出的经济成本，都呈快速增长的趋势。从中国卫生事业发展情况统计公报看，医疗费用支出总额增长较快，2013年为31 661.5亿元，比2008年增加17 126.1亿元，五年翻了1番，年均增速26.3%。卫生总费用占国民生产总值的比值由2008年的4.83%提高到2013年的5.57%，人均卫生费用由2008年1 094.5元提高到2013年的2 326.8元，门诊次均医疗费从2008年146.5元上升为206.4元，住院次均医疗费从5 463.8元上升为7 442.3元。医疗消费总量的快速提高和医疗保险待遇标准在短时间内大幅提升，给医保基金收支平衡带来了巨大压力。从合理性因素来讲，医疗支出上涨可能源自医疗技术进步、卫生服务成本增加及公众卫生保健意识提高等，但也有超出社会经济发展水平、过度医疗甚至浪费的因素，给医保基金收支平衡与健康稳定运作造成很大压力。截至2013年末，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗符合报销范围的住院医疗费，基金支付水平分别达到了81.9%、66.7%、75%，有的地区甚至达到了95%以上。医疗费用控制不力将关系到医保基金的安全，甚至威胁到制度运行的健康可持续。

N市的城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度自2001年建立以来，在医疗保障制度改革过程中，参保覆盖面、待遇保障水平、管理和服务水平等，均位于全省乃至全国前列。2014年末，N市职工医保参保人数为368.5万人，基金收支平衡且有一定结余，制度运行平稳。但制度发展过程中，仍面临医疗保险基金支出快速增长和如何控制的难题，2009—2014年度，基金收入增长速度逐步进入下降通道，但支出增长速度仍居高不下，城镇职工医疗保险年费用支出增长了2.14倍，年人均医疗保险费用支出增长了1.14倍，同期全市国民生产总值、城镇和农村居民人均收入却只分别增长了0.8倍、0.61倍和0.92倍，医保费用增速超过了N市地区生产总值和城乡居民人均收入的增长速度，费用支出增长呈现不合理现象。统筹基金年支出平均增速为25.3%，高于12.5%的统筹基金年收入平均增幅，对制度长期稳定运行和可持续性发展带来挑战。有限的医保基金与快速增长的医疗费用，促使合理控制医疗费用迫在眉睫。

同时，医疗保险基金支出结构不平衡。从基金支出的医疗机构分类构成看，2014年度，市区职工医保在定点医疗机构实际发生费用共69亿元。其中，医疗机构发生63亿元，药店发生6亿元，分别占91.3%和8.7%，医疗机构占比过高。三级医疗机构、社区医疗机构和其他医疗机构在医疗机构费用占比分别为65.2%、18.7%、16.1%（41.1亿元、11.8亿元、10.1亿元），三级医疗机构占比过高，社区医疗机构占比较低。在医疗机构发生的63亿元中按总额预付办法结算的费用额是48.1亿元，按项目支付的费用额为14.9亿元，分别占76.3%和23.7%。从费用支出的就医类型结构看，2014年市区职工医保普通门诊、普通住院次均费用分别为148.3元和11 749元，就诊人次分别为2 135万人次和16.3万人次。2009—2014年，市区职工医保门诊和住院次均医疗费用及住院率均呈逐年上涨趋势。

二、N市城镇职工基本医疗保险费用控制面临的问题

由于医疗保险制度体系由保险人（医保经办机构）、被保险人（参保人员）和医疗服务提供者（定点医疗机构）三方主体组成，形成一种三角利益关系。尽管目前N市围绕供、需、保三方主体从定点资格核准及考核通报、定点及医保医师协议管理、信息化监控；医保待遇标准与水平、就医管理；外部监督和内部监督等方面采取了一系列费用控制措施，但是就控制效果看仍存在不足，使新医改实施以来，N市职工医保费用支出仍然增长过快，对医保基金的可持续带来挑战。

（一）定点医疗机构的准入与退出机制有待完善

在定点准入方面，民营与公办医疗机构均呈现约束不足。第一，2014年起，N市放宽了社会办营利性医疗机构的定点准入条件，取消了此前营利性医疗机构进入医保定点需要满足的医院等级、开业年限、床位数及利用率等条件限制，使其与公立医院进入医保定点的条件一致。由于定点准入中没有数量、地域、医疗机构类别等规划，此后进入定点的医疗机构多数为口腔诊所、中医门诊部，数量多，规模小，既没有满足参保人员急需的康复科、内科、小儿科等需求，又加大了保方的稽查审核压力，定点零售药店的数量则大量增加，超出了参保人员增长速度，助长了基金的不合理支出，造成流失。第二，参保人员仍然倾向到公立医院就医，N市市区60%以上的职工医保基金支出发生在二级及以上公立医疗机构，因此公立医院在医疗服务提供方面仍然具有垄断性，一方面客观上拉高了均次费用，增加了医保基金支出，另一方面也使医保经办机构面对公立医疗机构时缺乏控制和议价能力，付费管理办法、定点医疗机构考核、费用审核、协议管理等措施对控费的作用难以完全发挥。此外，部分供方措施本身的不够完善，也使定点医疗机构钻空子，如在付费办法上，医疗机构存在“拉人头”现象，拉高了费用结算总额，部分医疗机构利用处方外配不纳入预算总额的政策，通过处方外配化解高额处方费用，在一定程度上导致了实际支付费用总额的上涨。

在定点退出方面，对定点机构的违规行为调查取证难，缺少医保专门的法律法规处罚条款，造成即使证据确凿也无规可依，使经办机构处罚难。且N市现有处罚条款对定点机构违规行为处理失之过宽，如一个定点资格有效期内，累计二次违反医保规定受到处理的，资格续展时才不予重新认定定点资格，一个定点资格有效期内，累计二次被违反医保规定被暂停医保费用结算的，才能终止现有协议下年不再续签。在调查取证难的情况下，基本上不会有定点机构会第二次被查实违规行为，也就不会被退出定点范围和终止协议。协议管理手段未真正建立，尤其对公立医疗机构和社区卫生服务机构，即使查实违规，但限于其在该地区医疗服务的垄断性，既无法将其退出定点，也无法暂停其服务，最多只能暂停部分科室和医生的服务，使协议对供方的制约作用难以有效发挥。

（二）对参保人自主控费支持不足

1.职工基本医疗保险待遇水平偏高。N市职工医保报销比例较高，起付标准较低，个人账户划入比例较高，加上未设最高支付限额，参保人员住院和特病的基金支付比例达到了86.8%，门诊达到了84.1%，虽然为保障职工的医疗需求发挥了重要作用，但这也是不利于需方控制费用的主要原因，特别是综合减负政策，个人年度内自负和承担费用只要达到3 000元，按80%的报销政策，只要年内住院费用超过10 200元，即可获得综合减负补助，且超过3 000元以上部分补助比例高达80%～90%，按目前住院次均费用，只要年内发生过住院的人员一般均可获得二次补助，门槛过低，加上总工会职工医疗互助政策对3 000元以下部分还有部分补助。N市城镇职工医疗保险三段通道式的模式对门诊和住院均未设立基金支付的封顶线，统筹基金起付标准相对医疗消费水平连续上涨而没有相应调整，政策范围内基金支付比例较高，类似大病保险的综合减负政策合规费用的起付标准过低，且包含了普通门诊费用，使大病保险具有某种“普惠”性，削弱了基本医疗保险起付线、个人承担比例等政策对个人的制约作用，造成参保人员自主控费动力不足，这一机制不但增加了补助基金的支出，也激发了医疗需求的释放，导致医保基金过快上涨。另外，对参保人员违规就医或骗取基金支出的行为调查取证难，处罚措施少。未能建立面向社会公众的医疗机构费用信息披露制度，就医信息不透明，不利于参保人员自主选择性价比的较高的医疗机构和医保医师就医。

2.医疗卫生体制改革缓慢，分级诊疗未真正建立。尽管医保待遇政策已向社区医疗机构做了倾斜，社区医疗机构近几年进行了标准化建设，提升了硬件设备，但由于参保人员缺乏基本医疗常识，同时也限于社区医疗机构全科医生缺乏、医疗水平不足，以及基本药物制度实施后社区医疗机构可供选择药品种类减少，使参保人员不信任也不愿意到社区医疗机构就医。特别是普通门诊就医，参保人员也更愿意到大医院就医。以2014年度为例，N市市区职工医疗保险费用中三级医疗机构占总费用的56.9%，总门诊人次的30%，总住院人次的78.8%，而社区医疗机构相应的数据为20.6%、53.4%、4.4%，三级医疗机构的门诊和住院次均费用为197.1元和12 975元，明显高于社区医疗机构113.4元和4 800元的平均水平。2009—2014年，三级医疗机构门诊人此次占比和医疗总费用占比呈逐步上升趋势，社区医疗机构则呈逐步下降趋势（见图1和图2）。没有形成小病到基层、大病去医院的分级诊疗秩序，参保人员更倾向于到大医院就医，在一定程度上导致小病大治，助长了医疗消费水平，增加了医保基金支出。

图1 2009—2014年N市职工医保三级医院与社区医院门诊人次占比情况

图2 2009—2014年N市职工医保三级医院与社区医院费用占比情况

（三）难以激发医保经办机构的控费动力

1.医保经办力量薄弱。随着医疗保险制度从无到有逐步推进，N市医保管理和经办服务体系也逐步建立并不断发展，截至2014年底，全市有医保（新农合）经办机构20个，共有工作人员456人（全市医保经办机构编制人数261人，实有人数363人，新农合编制人数34人，实有93人）。医保经办机构管理的对象约730万人，城镇街道（乡镇）社会保障救助服务站155个。随着医保制度覆盖人群的快速增加及医保管理服务内容的日益增多，业务范围不断扩大，参保人员跨地区、跨制度、跨城乡转移流动和就医更加频繁，业务衔接、处理和监管工作量骤增，对医疗保险管理服务便利性、个性化和精细高效的要求越来越高，对医保经办管理的标准化、信息化、专业化程度的要求也不断提高。与此相对应，医保经办管理机构的保障能力明显滞后，经办人员和经费增长缓慢，工作人员普遍超负荷工作，也影响了管理服务质量的提升。2014年底，N市医保经办机构工作人员与参保人次之比1∶16 000，对照人力资源社会保障部对政协十二届三次会议3280号提案的答复数据，大大超出国际社会保障协会（ISSA）所统计的1∶1 043的平均水平和1∶5 559的上限以及全国平均水平。

2.经办机构层级设置与职工医保基金的管理层次不一致。N市市区的城镇职工保险基金实行市六区统筹，基金收支、定点机构确定、协议签订、付费、信息系统建设等由市医保中心承担，各区医保经办机构承担辖区内定点机构的费用审核、稽查管理等。市和区两级医保经办机构管理的是同一个职工医保基金，但职责分工不同，市对区医保经办机构只是业务指导关系，却无隶属关系，客观上区医保经办机构没有来自基金收支平衡的压力，影响了区级医保经办机构费用控制功能的充分发挥。同时，政府对医保经办机构的考核采取目标考核制，考核目标主要根据政府工作目标设定，重点是保障参保职工的基本医疗保险待遇，医保经办机构作为政府办事业单位，面对政府举办的公立医疗机构和社区医疗机构，在控费上缺乏激励机制和足够的动力。医保经办机构与定点医疗机构的协议签订过程没有建立谈判机制，就医保付费、费用审核等影响基金支出的核心管理环节，与定点医疗机构协商过程中，医保经办机构限于医疗专业能力，常处于劣势。外部监督机制有待加强，N市未建立包括参保单位和参保人代表在内的医保基金监督委员会，参保单位、参保人员作为医保付费的委托方，没有参与N市城镇职工医疗保险付费方式、付费指标的确定，只是被动地接受，单靠保方，难以有力制约供方的行为。

三、有效控制N市城镇职工基本医疗保险费用的对策建议

（一）引入供方竞争机制

第一，要正确认识政府在医药行业管理中的定位，改变政府角色定位，凡是能够由市场来做的事情，尽量由市场来做。政府主要职责由经营管理公立医院转为建立竞争环境，消除“市场失灵”，保护参保人员利益。实施公立医院的管办分离，界定公益性医院和营利性医院的政策界限，逐步打破垄断，达到互相竞争，从而有效控制和降低不合理的医疗费用。第二，应该将政府配置资源与市场配置资源结合起来。政府配置卫生资源时要改变“重城市轻农村”“重硬件投入轻软件建设”的做法。同时放开医疗市场管制，鼓励各类产权性质的医疗机构建立和规范运行，满足不同消费层次患者的医疗需求。尤其要改革政府对医生资源的垄断，逐步取消医生事业编制，实现事业单位养老保险制度改革，推进实施医生多点执业，使医疗资源中最重要的人力资源能够充分在公立医疗机构和其他产权性质医疗机构流动。第三，应该尽快建立对医疗机构和医生的监督标准和制度，使之上升到法律地位并强制实施，加强对医疗机构服务流程、规则、标准及总量控制等方面的监管。通过建立定点医疗机构信用分级制度，对行为规范、质量优良的医疗机构提高信用等级延长协议签订期限进行激励；对服务不规范、费用控制不力的医疗机构，降低信用等级。允许患者自主选择医院和医生，鼓励各种性质医院展开竞争，使需方获得质优价廉的医疗服务。此外，政府还应通过推行检查检验项目结果互认共享、采取措施限制过度医疗检查带来的资源浪费，提高医疗卫生服务体系运行效率。通过上述措施共同作用，从根本上改变因医疗市场竞争不充分和政府干预不到位带来的医疗服务效率低下、医保费用不合理上涨的状况。

（二）合理引导需方需求

1.科学确定基本医疗保险的范畴和待遇标准。在待遇水平设定上面，标准不宜过高，否则，将削弱对参保人员的制约作用，使其在就医时没有费用意识，或者与供方形成利益共同体造成医保基金支出增加或浪费，甚至产生买药牟利行为，造成医保基金损失。进一步拓宽职工个人账户历年资金的用途，如历年结余资金可用于购买商业保险、支付治疗性自费药品、支付家庭成员参加医疗保险的个人缴费等，引导参保人员养成节约个人账户的意识，减少统筹基金支出。通过设置不同的基金报销政策，鼓励参保人员根据自身经济和病情选择合适的机构，避免全部到大医院就诊，防止医疗资源的不合理使用和费用快速上涨。

2.重视社区医疗保健服务，完善多层次的医疗保障。虽然N市的城镇职工医疗保险政策设计中已充分考虑了向社区医疗机构的倾斜，社区医院门诊报销比例高于三级医院11～17个百分点，住院起付线只有三级医院的1/4，但由于社区医疗服务能力的限制，参保人员仍倾向于直接到大医院就医，推高了医疗费用。结合我国经济发展现状，应进一步完善社区医疗保健体系，向居民提供全面的基础医疗保健服务。一是大力发展全科医生制度，通过学校、医院、社区相结合全科医生教育培养，制定符合全科医生特点的专门薪酬与职称评定办法，使全科医生具有与健康“守门人”相称的职业能力，获得与职业能力相称的薪酬，并得到参保人员的信任与尊敬。二是探索家庭契约医生制度，按年与全科医生团队签约，签约服务费由财政、医保基金、个人分担，签约后为参保人员提供医疗、预防、保健等“六位一体”的服务。三是坚持社区首诊和分级诊疗，制定每一级医院的疾病诊疗范围和相应的医保付费方式，探索按病种上转和下转医疗机构联合打包付费的方式。对于疑难重症逐级上转，常见病和多发病逐级下转，坚持小病到社区，当社区不能处理时再转到上一级医疗机构。加强社区机构与上级医疗机构在药品、床位等医疗资源方面的对接，保证慢性病药物使用的衔接，畅通双向转诊的渠道，促进双向转诊。通过全科医生社区服务，发挥健康和医疗服务“守门人”的作用，提高基层医疗机构技术水平，推动分级诊疗的健康发展，促进医疗资源合理利用和控制医疗费用适度增长。

（三）提升保方经办能力

1.统一基本医疗保险管理体制。出于经办资源整合，提高经办效率，以及便于与上级部门工作对接的考虑，N市也将成立社会保险管理局，将原养老保险、医疗保险和机关事业社会保险的经办机构整合为一个单位。对此，笔者认为，虽然归并不同险种经办机构可以使社会保险的登记、申报、缴费、待遇核定等同质业务统一经办，提高效率，但从医保费用控制看，医疗保险管理中由于就医行为发生频繁，针对医保定点机构和参保人员就医过程中的费用审核、稽查、付费等管理行为是医保经办机构管理职能的重要组成，这些管理行为与其他社会保险险种的其他管理行为有较大差别，有其特殊性，专业性要求也较高，大多数国家的医疗保险管理机构也是独立设置的。所以在推行五险统一经办管理时，应当重视在新机构中医疗保险费用管理职能的延续和加强，否则可能弱化医保经办机构对医保费用的控制。结合医疗保险统筹层次提高以及N市实际，可探索经办机构垂直管理，整合市、区两级医保经办机构，由市经办机构直接管理区级经办机构人员和业务，在费用审核、医疗和就医行为监管方面形成合力，可以有效降低行政成本，提高管理的效率，充分发挥区医保经办机构在控费上的主观能动性。

2.探索利用第三方机构的专业优势。针对政府提供的医保经办人少事多的矛盾，可探索对医保经办机构实行分类管理，建立人员、经费保障的动态配比机制。经办机构工作人员按照10%为公务员，30%为非行政类专业技术人员，60%为购买社会服务的窗口工作人员设置。在与商业保险公司等第三方专业机构合作的机制上，既可以有松散型的授权委托合作，也可以有紧密型的共建平台合作。模式上，既可以采取购买服务模式，也可以采取风险共担或风险自担模式，使医保经办机构与第三方能够优势互补，合作共赢。具体管理上，可以探索委托商业保险公司、审计事务所等第三方机构对医保定点机构开展专项审计，针对假发票骗保现象，利用商业保险公司的全国性业务网络，委托其开展异地就医的大额票据开展核查，利用大数据分析发现定点医疗机构不合理诊疗行为。通过委托第三方审计核查，及时发现违规线索，促进医保经办机构对违规案件的早发现、早稽查、早处理，遏制各类医保违规现象的产生，减少医保基金浪费，确保基金安全。

四、结语

无论是供、需、保哪个方面的措施，想要改善N市医疗保险费用控制中存在的不足，就需要多管齐下多种措施作用，注重各种措施之间的联动性和均衡性，避免对费用控制产生不同方向的作用，影响效果。比如对医保违法违规案件，除了依规对定点机构做出相应处理，还可以通过向参保人单位通报、建立参保人信用档案、改变参保人员结算方式甚至暂停参保人待遇等措施，控制供需双方合谋的道德风险。坚持医疗、医保、医药“三医联动”，加强对公立医院改革、基本药物制度、药品零差率、医保付费制度改革、药品招标等医改政策的综合评估，加强政策整体性、系统性和协调性，为医保费用控制各项措施有效发挥作用创造良好的条件。

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