矢状窦旁脑膜瘤显微手术治疗36例体会

徐义昌，许 兴，赵昌平，钱 进，徐英纳，张 勇，陶振玉，骆 杨

(宣城市人民医院 神经外科,安徽 宣城 242000)

矢状窦旁脑膜瘤指肿瘤基底附于矢状窦旁大脑镰并充满矢状窦角的脑膜瘤，和大脑镰脑膜瘤是最常见颅内脑膜瘤之一，约占颅内脑膜瘤1/4，而矢状窦旁脑膜瘤发病率是大脑镰脑膜瘤的4倍[1]。矢状窦旁脑膜瘤所在位置尤为重要，手术困难在于如何保护好受累的上矢状窦、回流及代静脉及功能区脑组织。由于其特殊解剖部位，手术风险大，上矢状窦的处理仍是技术难点。我科2010年7月～2017年7月对36例矢状窦旁脑膜瘤行显微手术治疗，总体结果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共36例，其中男12例，女24例，年龄最大80岁，平均年龄(56±2.5)岁。其中矢状窦前1/3 10例，中1/3 16例，后1/3 10例；复发肿瘤2例。肿瘤大小2.5～8 cm，始发症状到就诊病程平均(1.5±0.3)年，其中以头晕、头痛最常见(18例)，其次为精神症状(10例)，感觉障碍(8例)，运动障碍(10例)，癫痫发作(6例)，部分患者同时有两个或以上症状。所有病例术前均行头颅MRI平扫+增强及MRV检查，发现28例侵犯矢状窦外壁，5例侵及矢状窦致狭窄，3例矢状窦闭塞。

1.2 手术方法 本组病例均采用显微手术方法。患者取仰卧位或侧俯卧位，以Mayfield头架固定头部，使肿瘤位于最高位。手术切口跨中线1～2 cm。骨瓣能够显露肿瘤前后界，并暴露矢状窦边缘。沿肿瘤边缘切开硬脑膜，保护好回流静脉，阻断肿瘤血供分块切除肿瘤，先囊内、分块切除肿瘤，最后处理矢状窦壁及窦内肿瘤。以电灼受累矢状窦壁，矢状窦完全闭塞者予以切除，并用血管缝合线缝合。

2 结果

31例达到了镜下全切肿瘤(SimpsonⅠ级)[2]，5例SimpsonⅡ级切除；无手术死亡病例，2例出现术后再出血后急诊再行开颅血肿清除术及去骨瓣减压术，术后有轻偏瘫及癫痫，经康复训练后肌力能达Ⅳ级；1例中央沟静脉迟发性出血，生活自理并能参加轻体力劳动；另术后有癫痫3例，余患者未见明显神经功能障碍。所有患者术后病理均证实为脑膜瘤，其中12例为纤维型，8例混合型，其他为内皮型、沙砾型等，均为WHO 1级。术后长期随访，最长随访已达10年，1例患者出现复发，予再次手术。

3 讨论

3.1 术前准备 术前3 d予以癫痫预防性治疗，有文献报道术前抗癫痫药物治疗可减少术后癫痫的发生，本组3例术后出现癫痫大发作。影像学评估：对所有患者均仔细阅读MRI平扫及强化、MRV及DSA影像检查结果，以了解肿瘤血供、矢状窦受侵及闭塞情况，尤其关注肿瘤与回流静脉关系、软脑膜是否侵犯、颅内的静脉代偿状态等情况。赵鹏来等[3]将头颅MRV结合MRI技术评估矢状窦旁脑膜瘤的静脉通畅程度和瘤周静脉情况，并指导手术，收到良好效果；最近应建彬等[4]将3D-MRV对静脉循环状态进行分级量化，以了解患者颅内的静脉代偿状态。本组8例矢状窦明显受侵，行DSA检查以判断矢状窦通畅情况及静脉代偿状态。

术前定位：应用CT精准定位，使肿瘤暴露在切口的中央。手术体位的摆放很重要，要考虑手术操作的方便，又要考虑减少皮层损伤。我们体会前1/3取仰卧位；中、后1/3采用侧俯卧位或俯卧位。使手术野处于最高点 Mayfield头架固定头部，利于皮质随重力自然塌陷，尽可能减少牵拉损伤。

3.2 开颅原则 原则是既要减少出血，又要防止矢状窦、回流静脉、代偿静脉损伤。皮瓣常选马蹄形，超过中线1～2 cm。骨瓣过中线并暴露矢状窦，肿瘤跨双侧者应相对应扩大。因矢状窦旁脑膜瘤多由颈外及颈内双重供血，侧枝循环丰富，开颅时出血可能较多，同时少数经颅骨板障静脉和头皮静脉建立引流静脉通路，损伤后可致急性脑肿胀、术区广泛渗血[5]。另外，窦旁硬膜可演变为扩大的静脉湖或硬脑膜窦，并且老年患者硬膜与颅骨内板的粘连致密。鉴于上述因素，开颅时需谨慎，避免损伤上矢状窦和脑膜引流静脉造成灾难性结果。我们提倡用磨钻开颅，暴露矢状窦外缘，防止损伤上矢状窦；钻孔后可用细条状明胶海绵推纳、分离周围，再用铣刀铣开。切开硬膜应考虑到矢状窦双侧的硬膜可以演变为扩大的静脉湖或硬脑膜窦，尤其中央区域脑膜窦粗大并较常见，因此上矢状窦两侧3 cm以内应视为危险区[6]。保护好回流血管是非常重要的环节，我们主张在显微镜下切开硬脑膜，不能凭感觉操作。本组8例引流血管悬空段用明胶海绵支撑；3例与硬膜粘连显微镜下松解、或剪开两侧硬膜以减张。

3.3 肿瘤的切除策略 ①阻断血供：矢状窦旁脑膜瘤一般血供较丰富，供血动脉主要位于窦旁及大脑镰，先近肿瘤内侧阻断供血，然后自纵裂沿大脑镰由浅入深，由前向后暴露肿瘤。窦旁可残留少量瘤组织等下一步处理。大脑镰供血血管断裂后可回缩致止血困难，应切开大脑镰进行电凝止血，避免压迫，以免血液渗入硬膜下腔造成脑肿胀。本组2例大脑镰供血血管出血汹涌。②肿瘤切除技巧：较小肿瘤边界多清晰，蛛网膜界面完整，软脑膜未侵犯，可在镜下顺着界面分离，脑表面用薄层明胶海绵或止血纱布隔开，再以脑棉覆盖，既起止血作用，又避免脑组织医源性损伤；肿瘤较大时多侵及软脑膜，此时颈内血管有供血，可采用中线向外侧逐步切除的方法，囊内减容，分块切除，尽可能采用无牵拉技术，减少对正常组织的牵拉，肿瘤可随脑搏动逐渐变浅，肿瘤外侧壁可作为正常脑组织支撑最后处理[7]。

3.4 上矢状窦受累的处理及回流静脉的保护 ①术中对受累的上矢状窦未加处理是术后肿瘤复发的主要原因。处理策略：肿瘤未侵犯静脉窦时，剥离肿瘤，电灼局部硬膜；肿瘤仅侵犯矢状窦外壁时，切除肿瘤后弱电流电灼其附着处窦壁，将残腔留于窦壁的肿瘤弱电流电灼，防止矢状窦血栓及狭窄；对于肿瘤侵犯上矢状窦中后1/3，未完全闭塞者，不主张切除并重建上矢状窦，主张完全闭塞后，侧枝循环建立后再次手术切除[8]。完全闭塞可切除部分矢状窦并肿瘤组织，保护侧枝楯环，剥离肿瘤，弱电流电灼，无损伤缝合线缝合破口，本组3例矢状窦完全闭塞，术中予以切除。②回流静脉保护：切开硬膜时须在显微镜下进行，警惕静脉湖等异常解剖存在。重要的引流静脉与硬膜有粘连，需游离部分皮层静脉[9]。肿瘤切除后，静脉悬空在残腔上，可垫长条明胶海绵，以免静脉失去支撑，致术后血栓形成或破裂出血。本组8例引流血管悬空段用明胶海绵支撑。

总之，采用显微手术切除矢状窦旁脑膜瘤，具备良好手术策略，充分的暴露，精细的操作，保护回流静脉和脑组织的保护，妥善处理上矢状窦，方可得到较满意的效果。