盐酸羟考酮缓释片治疗中、重度癌痛的护理及其对策

谢发琴

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 肿瘤内科，安徽 芜湖 241001)

疼痛是与癌症相关的最常见症状之一,国际疼痛研究协会将疼痛定义为与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验[1]。据WHO估计，全世界每年有1000余万新发癌症病例，进展期癌症患者约64%有疼痛问题，其中40%～50%是中、重度疼痛[2]。癌痛是晚期癌症患者最大的痛苦，它从生理、心理、精神和社会等多方面影响患者的生活质量，控制癌痛是肿瘤治疗的重要部分[3]。根据NCCN成人癌痛指南推荐，对于中、重度以上疼痛(NRS评分≥4分)初始可给予强效阿片类药物止痛治疗。盐酸羟考酮缓释片是一种强效阿片类半合成镇痛药物，广泛应用于中、重度癌痛患者，特别是内脏痛及神经病理性疼痛的治疗[4]。本研究对60例中、重度癌痛患者初始给予口服盐酸羟考酮缓释片(奥施康定)和即释吗啡片进行剂量滴定，观察其疗效及不良反应，并探讨癌痛治疗的护理对策。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2014年3月～2016年12月住院并经病理学确诊的60例中、重度癌性疼痛患者，男性38例，女性22例，年龄21～84岁；肺癌10例，胃癌14例，大肠癌9例，乳腺癌5例，胰腺癌3例，食管癌5例，宫颈癌3例，肝癌5例，其他肿瘤6例。所有观察患者均为病理明确诊断的恶性肿瘤患者，伴有中、重度疼痛(NRS评分4～10分)。无严重心、肺、肝、肾功能障碍，能依从评价癌痛治疗效果，且已排除其他止痛方式对镇痛作用的影响。所有给药患者4 h前未接受其他止痛药物，最短观察时间为1周。

1.2 治疗方法 根据NCCN癌痛指南推荐对于中度以上癌痛(NRS≥4分)患者，起始给予盐酸羟考酮缓释片(北京萌蒂制药有限公司生产，商品名奥施康定)10 mg q12 h口服。首次给药1 h后进行评估，NRS评分4分以下继续观察。NRS评分仍超过4分，给予即释吗啡片5～10 mg处理爆发痛，并在1 h后继续评估，并根据NCCN指南即释吗啡滴定原则调整吗啡片剂量。次日的盐酸羟考酮缓释片剂量为前日盐酸羟考酮缓释片基础剂量+处理爆发痛时即释吗啡片总量(羟考酮与吗啡转换比为1∶1.5～2)。服药后每日观察疼痛情况，记录NRS评分及不良反应，根据不良反应针对性处理。

1.3 疗效评价 所有患者连续服药2周以上进行疗效评定。疼痛按照WHO评定标准分为完全缓解(CR)：无痛；部分缓解(PR)：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰；轻度缓解(MR)：疼痛较给药前明显减轻，但睡眠受干扰；无效(NR)：疼痛较治疗前无缓解。客观有效率为CR+PR。生活质量评价采用Karnofsky功能状态评分(Karnofsky performance scale，KPS)进行。

1.4 统计学分析 对患者治疗前后KPS评分采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均可进行疗效评价。其中CR 28例(46.67%)，PR 22例(36.67%)，MR 6例(10%)，NR 4例(6.67%)，总有效率(PR+CR)83.34%。患者口服盐酸羟考酮缓释片前后KPS评分差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 盐酸羟考酮治疗中、重度癌痛生活质量评价结果

组别例数KPS评分治疗前6052.78±6.23治疗后6070.23±5.46 d±sd17.45±9.36配对t14.44P<0.01

主要不良反应有便秘45例(75%)、恶心呕吐15例(25%)、厌食19例(31.67%)、尿潴留7例(11.67%)、眩晕13例(21.67%)、瞻妄1例(1.66%)、乏力17例(28.33%)等。大多数不良反应轻微，经对症处理后能够缓解。除便秘外多数不良反应服药1周左右可产生耐受，未发生因并发呼吸抑制死亡病例。

3 癌痛护理

3.1 指导患者正确服药的护理 住院期间由护士指导患者正确服药，做好患者及家属用药知识宣传、教育。在三阶梯止痛原则中，其核心之一就是按时给药。患者服药应尽量避开休息时间，每12 h给药1次。应告知患者及家属药片整片吞服的重要性，不可掰开、嚼碎服用，以免药物突然大量释放引起严重不良反应。要做好用药前后的全程详细记录，包括用药前情况、所用药物的具体细节、疼痛控制情况及不良反应。

3.2 不良反应的护理 便秘是最常见的不良反应，且一般不可耐受，常伴随整个用药过程。预防便秘是最为关键的措施，饮食上应指导患者多饮水，每24 h至少饮水1500～2500 mL。多食蔬菜、水果，在合理饮食的同时，嘱患者根据自身情况适量运动，促进肠蠕动。指导患者对腹部进行经常性的按摩，刺激肠道蠕动，便于排气、排便。如3 d未排便，需给予药物治疗，有便意难以排出时给予开塞露通便，必要时灌肠[5]。

恶心、呕吐是阿片类药物的常见不良反应，一般发生于服药初期，用药后3～7 d症状可逐渐缓解。护理过程中可通过分散患者注意力，与之交谈、听音乐等减轻症状。指导患者选择高营养、易消化食物，少食多餐。必要时遵医嘱给予5-HT受体拮抗剂、胃复安止吐处理。

头晕、嗜睡是患者用药初期常见并发症，一般用药3 d后会逐渐缓解。用药前需向患者及家属宣教相关知识，消除其紧张情绪。用药前3 d嘱咐患者多卧床休息，避免跌倒，起床时动作需缓慢，避免体位性低血压的发生。增加巡房频次，加强患者血压、心率、神志的监测，及时发现问题，反馈医师作针对性处理。对于嗜睡患者，白天可多与其谈话、分散注意力，若无禁忌可给予浓茶、咖啡以提高兴奋性。

排尿困难是药物导致脊髓与膀胱的阿片受体激活，膀胱括约肌痉挛引起，一般发生率低。护理工作中，需加强患者心理安慰，诱导患者自行排尿(如滴水诱导法、热水冲敷会阴部法、膀胱区按摩法)。为预防尿潴留的发生，避免同时使用镇静剂，避免膀胱过度充盈，给予患者良好的排尿时间和空间，必要时需给予立即导尿。

呼吸抑制是阿片类药物罕见但严重的并发症，对于癌痛患者一般发生率极低，主要由首次剂量过大，剂量调整不规范引起[6]。出现早期症状时应保持呼吸道通畅、吸氧；出现呼吸抑制时应立即采取解救措施，严密监测24 h呼吸、瞳孔变化。可用纳洛酮解救，必要时需行人工呼吸。

3.3 心理护理 合并癌痛的肿瘤患者大多分期较晚，预后差。因此患者对疾病的心理抵抗能力较差，常出现焦虑、恐惧、抑郁、绝望等情绪。护理上应积极去除不良心理因素，让患者调整到良好的心理状态去克服癌痛[7]。护理过程中站在病人的角度考虑问题，多与患者交谈，建立良好护患关系，争取信任与合作。做好癌痛治疗的宣传知识，绝大部分的癌痛是可以得到很好控制的，调整患者的情绪和行为，使患者建立起治疗信心。介绍止痛药物的疗效及不良反应，从根本上打消患者的顾虑，消除误解。常与病人共同讨论感兴趣的问题，分散病人的注意力，帮助患者做好个人卫生，保证充足的睡眠。

4 讨论

疼痛是患者最为恐惧的症状之一，若疼痛不能得到缓解，将极大影响患者的生活质量。WHO确立的癌痛指南被广泛接受，既往研究表明约80%的癌痛能够得到满意的缓解[8]。按照WHO三阶梯镇痛原则，对于中、重度疼痛可初始给予阿片类药物滴定[9]。既往临床工作中，常给予即释吗啡片予以滴定，但即释吗啡的血药浓度波动较大，疼痛控制不稳定，另在向缓释片转换过程中可能会再次出现不必要的疼痛。盐酸羟考酮缓释片是一种纯阿片受体激动剂，可与阿片受体的μ受体和κ受体结合，具有双相释放模式，即提供快速镇痛的早期快释放相和随后的持续释放相。其38%的即释部分相当于吗啡剂量5.7～7.6 mg，约在服用后1 h起效，达峰时间与即释吗啡片相似。因此盐酸羟考酮缓释片是中、重度癌痛初始滴定的良好选择。

本研究中60例中、重度癌痛患者初始接受盐酸羟考酮缓释片滴定，完全缓解28例，部分缓解22例，总有效率83.34%；KPS评分由52.78上升至70.23，差异具有统计学意义。且不良反应轻，在本研究中，便秘为最显著的不良反应，共有45例(75%)患者发生便秘。对于长期卧床、老年、进食纤维素量少的患者便秘发生率更高，可预防性给予缓泻剂处理。其他不良反应主要有恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、乏力等，未出现呼吸抑制的病例。另观察发现除便秘会伴随整个用药过程外，其他不良反应随着时间的延长，机体能够产生耐受而逐渐好转。

我国于2011年开始全国推广“癌痛规范化治疗示范病房”建设，在癌痛规范化治疗中癌痛护理发挥着重要作用。护士是患者疼痛状态的主要评估者，也是止痛处理的具体落实者，是癌痛患者和家属的健康教育者。癌痛护理程序贯穿于整个癌痛治疗期间,除一般的基础护理外，癌痛的专科护理还包括癌痛的评估、癌痛治疗的宣传教育、正确给药、不良反应的观察与护理以及癌痛的心理护理等[10]。本研究中所有病例住院期间均由护士发药，指导正确服药方法，未发生错服、漏服现象，做好用药前后的全程详细记录，医师可通过护理记录对患者使用止痛药物前后的疼痛情况及不良反应进行综合评诂以便调整治疗方案。癌痛的专科护理对于最大限度缓解癌痛患者疼痛，改善和提高生活质量非常重要。