老年骨科手术患者右美托咪定遗忘镇痛慢诱导的临床观察

汪其武，杨 恒，李 蕾，骆 宏

(1.合肥市第一人民医院西区 麻醉科，安徽 合肥 230061；2.合肥市滨湖医院 麻醉科，安徽 合肥 230091)

目前人口老龄化日趋严重，需要外科手术治疗的老年患者也逐渐增多；而老年患者随着年龄的增长，其器官功能减退、复合的疾病相应增加，对手术、麻醉的耐受性均下降，麻醉期间稍有不慎即有可能造成严重的不良反应[1]。老年患者的自主神经系统控制力下降，应激反应的能力降低，反应迟钝，麻醉诱导、维持、术毕苏醒过程均可能造成严重的心血管系统、呼吸系统的并发症。盐酸右美托咪啶(dexmedetomidine，DEX) 是一种α2肾上腺素能受体(α2AR) 激动剂，具有剂量依赖性镇静、抗焦虑和止痛作用，无呼吸抑制，且具有抗交感作用，可为全麻气管内插管提供良好的镇静及血流动力学的稳定[2]，尤其适合老年患者的全身麻醉。本研究采用右美托咪定遗忘镇痛慢诱导气管插管全身麻醉方法，对老年患者进行安全性分析。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2014年6月～2017年10月本院择期骨科手术老年患者60例，采用随机数字表法随机分为慢诱导组(M组)和依托咪酯快诱导组(Y组)，每组30例。本次研究取得我院伦理委员会批准。ASAⅡ级33例，Ⅲ级27例，年龄68～92岁，体质量40～70 kg。有合并症的所有患者术前经内科治疗后调整至病情稳定状态。

1.2 麻醉方法 患者入手术室后，行心电监护，监测ECG、MAP、HR和SpO2；开放静脉通道，在局部麻醉下行桡动脉穿刺置管监测动脉血压。M组应用右美托咪定遗忘镇痛慢诱导：用达克罗宁胶浆行口咽部表面麻醉2次，每次3 mL含服，静脉泵注DEX 0.5～1 μg/kg，10～15 min输注完毕，哌替啶0.3～0.8 mg/kg，同时吸入氧气。3 min后经环甲膜穿刺注入2%的丁卡因2.5 mL，并嘱咐患者深呼吸，使气管内表面麻醉均匀，3 min后置入喉镜，见会厌边缘顺呼吸气流插入气管插管后接呼吸机。Y组麻醉诱导：咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg，芬太尼0.05～3 μg/kg，依托咪酯0.05～0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15～0.3 mg/kg，待肌肉完全松弛后行气管内插管。麻醉维持：泵注依托咪酯、瑞芬太尼，术中间断给予顺式阿曲库铵0.15～0.03 mg/kg，维持通气频率10～12 次/分钟，维持PETCO235～45 mmHg，氧流量设定2 L/min。术中根据患者对手术刺激的反应，酌情调整泵注药物速度。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者在诱导前(T1)、诱导后(T2)、气管插管时(T3)、插管后5 min(T4)、手术结束时(T5)的MAP、HR；以诱导前为基础插管后3 min、10 min的皮质醇、β-内啡肽(β-EP)变化幅度。观察并记录两组患者的不良反应：术后躁动评分、拔管后咽喉痛、拔管即刻呛咳反应、苏醒期患者的耐管性、肌肉松弛药的用量；术后第2天随访患者麻醉诱导期和术中知晓情况。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料及手术时间的比较

组别年龄/岁体质量/kg性别(男/女) ASA分级(Ⅱ/Ⅲ)手术时间/minM组80±1260±1115/1516/14145±23Y组81±1160±1316/1417/13147±24t0.3360.0000.0670.0670.330P0.7381.0000.7960.7950.743

2.2 两组各时点MAP、HR比较 两组各时点MAP的比较(F组间=9.281，P<0.05；F时间=36.793，P<0.05)，两组各时点HR的比较(F组间=12.802，P<0.05；F时间=13.171，P<0.05))；与诱导前比较，Y组MAP、HR在T1时点降低，在T2、T3时点升高(P< 0.05)；与M组比较，Y组MAP、HR在T1时点降低，在T2、T3时点升高(P< 0.05)，见表2。

MAP/mmHgHR/(次/分钟)M组Y组M组Y组T1105±12107±1276±1078±10T298±1280±11ab73±1065±10abT3102±10121±10ab71±1088±10abT496±12112±11ab74±1086±9abT599±11103±1176±1077±10F组间9.28112.802F时间36.79313.171

注：与诱导前T1比较，aP<0.05；Y组与M组比较，bP<0.05。

2.3 两组各时点皮质醇、β-EP比较 两组各时点皮质醇的比较(F组间=93.984，P<0.05；F时间=3.842，P>0.05)，两组各时点β-EP的比较(F组间=240.411，P<0.05；F时间=31.487，P<0.05)差异有统计学意义。与诱导前比较，Y组皮质醇、β-EP在插管后3 min、10 min后升高(P< 0.05)，M组皮质醇、β-EP在插管后3 min、10 min后降低(P< 0.05)；与Y组比较，M组皮质醇、β-EP在插管后3 min、10 min后降低(P< 0.05)，见表3。

2.4 两组患者术中顺阿曲库铵用量的比较 M组顺阿曲库铵的用量为(9.2±3.1)mg，Y组为(16.3±4.2)mg，M组与Y组比较用量减少(t=7.450，P<0.05)。

2.5 术毕不良反应的比较 与M组比较，Y组肌颤发生例数增加、躁动评分升高(P<0.05)；Y组咽喉痛、呛咳反应发生率高于M组；M组气管导管耐受性高于Y组(P<0.05)，见表4；术后第2天随访所有患者均未出现术中知晓。

表3 以诱导前为基础插管后3 min、10 min血皮质醇、β-EP变化幅度的比较mmol/L

注：Y组与M组比较，aP< 0.05；和诱导前比较，bP< 0.05。

表4 两组患者不良反应的比较

组别肌颤n(%)躁动评分 x±s咽喉痛n(%)呛咳反应n(%)耐管性n(%)M组0(0.0)0.7±0.21(3.3)2(6.7)27(90)Y组8(26.7)1.5±0.89(30)11(36.7)12(40)χ2/t7.0675.3147.6807.95416.484P0.0080.0000.0060.0050.000

3 讨论

全身麻醉诱导常用麻醉药主要是丙泊酚，其对交感神经有抑制作用，可松弛血管平滑肌，致血管扩张、血压下降，使心率减慢、血压下降。依托咪酯对交感神经影响很小，在麻醉过程中能稳定患者的血流动力学是其独特的优点。依托咪酯对心肌冠状血管及外周血管有扩张作用，可减小血管阻力，增加血流量，减少心肌氧耗，提高心脏射血分数。此外依托咪酯半衰期短，苏醒迅速，对呼吸系统影响较小、安全范围较大，是老年患者尤其是超高龄患者全身麻醉首选药物[3-6]。瑞芬太尼起效迅速、可控性好、无蓄积，主要经血浆和组织酯酶分解代谢，是老年患者较为理想的静脉麻醉药[7]。顺阿曲库铵的机体消除不依赖肝肾功能，主要通过Hofmann的方式降解；其对机体循环功能影响较小，适合老年患者的全麻肌松使用要求[8]。

遗忘镇痛慢诱导技术是选用合适的镇痛、镇静催眠药物进行不同的组合，联合完善的口咽部及气管内表面麻醉，使患者在气管插管过程中能够保留自主呼吸、无不适反应并能配合麻醉医师完成指令性动作。在疼痛传导通路的起始阶段利用完善的表面麻醉阻断或减轻喉镜、气管导管对咽喉及气管壁的刺激，配合适当的镇静、镇痛完成麻醉诱导，诱导过程平稳。DEX是α2肾上腺素能受体(α2AR) 激动剂，具有高选择性、高特异性等优点，其分布半衰期约5 min，清除半衰期约2 h[9]。DEX具有剂量依赖性镇静、抗焦虑和止痛作用，无呼吸抑制，可为全麻气管内插管提供良好的镇静及血流动力学的稳定。DEX具有抗交感作用，抑制去甲肾上腺素释放，可减少手术期间多种刺激引起的高血压反应，其对心血管系统具有双向调节功能，可直接激动血管平滑肌突触后α2AR引起血管收缩继而引起心动过缓和血压升高，随着持续输注引起因中枢抗交感神经作用导致血管舒张引起的血压下降[10]。这种改变受剂量和给药速度的影响，缓慢小量，给药时间超过10 min，可以减弱这些不良反应的发生。有研究[11]发现患者术前给予DEX(1 μg/kg)能产生明显的超前镇痛作用，减少术后阿片类药物的用量，延长术后镇痛给药时间，麻醉诱导及手术过程平稳，患者康复时间缩短；DEX作为麻醉诱导前用药，苏醒期呼吸、意识恢复和拔管条件不受影响，烦躁、恶心呕吐和疼痛副作用减少。

本研究使用0.5～1 μg/kg DEX遗忘镇痛慢诱导对老年患者全身麻醉气管插管，结果表明：与Y组比较M组各时点的血流动力学平稳；与诱导前比较，Y组皮质醇、β-EP在插管后3 min、10 min后升高，M组皮质醇、β-EP在插管后3 min、10 min后降低；与Y组比较，M组皮质醇、β-EP在插管后3 min、10 min后降低。M组顺阿曲库铵的用量减少。M组肌颤发生率、躁动评分、咽喉痛、呛咳反应发生率、气管导管耐受性较好，均优于Y组；整个麻醉诱导过程由于未使用全身麻醉药，患者术后全麻药的残留效应极大地降低，利于术后早期苏醒及早期拔管，与杨恒等研究结果相符[12]。因此，DEX慢诱导可以安全有效地应用于老年患者的全身麻醉诱导。

综上所述，DEX遗忘镇痛慢诱导用于老年患者，麻醉诱导平稳、全麻药用量减少，可避免或降低术后呼吸抑制的发生，对心血管系统的影响较小，麻醉安全舒适、麻醉效果完善，尤其适合老年患者安全、平稳地度过围麻醉期。