ICU下呼吸道多重耐药菌感染的危险因素和死亡因素分析

沈雯雯,张普宏,陈尚华,刘小彬

(1.芜湖市第二人民医院 重症医学科，安徽 芜湖 241000；2.皖南医学院第二附属医院 检验科，安徽 芜湖 241000；3.芜湖市第二人民医院 麻醉科，安徽 芜湖 241000)

近年来多重耐药菌(multidrug-resistant bacteria，MDR)的感染率呈逐渐上升的趋势[1]，重症监护病房(intensive care unit，ICU)具有较高的MDR检出率[2]，其中下呼吸道感染尤为常见，因此MDR的诊断、治疗和防控成为亟待解决的重要课题。为此本研究对芜湖市第二人民医院急诊和综合ICU收治的发生下呼吸道MDR感染的104例患者的临床资料进行了整理分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014 年1月～2016 年12 月芜湖市第二人民医院急诊和综合ICU 收治的104例符合下呼吸道感染诊断[3]，且下呼吸道分泌物细菌培养阳性的患者资料，根据检测结果分为MDR组和非MDR组，MDR诊断标准参考美国等2010年制定的《医疗机构耐药菌MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议(草案)》[4]。再根据患者28 d治疗结果分为死亡组和存活组，收集患者的一般资料，记录患者年龄、性别、基础疾病、侵入性操作等情况。本研究经医院伦理委员会批准，征得患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 标本采集、细菌培养及药敏试验 纳入本研究的患者咳深部痰送检，气管切开或插管患者采集下呼吸道分泌物或灌洗液进行病原菌培养。药敏试验采用纸片扩散法，排除同一患者病原学检查同时有MDR和非MDR感染，排除同一患者的重复菌株。

1.2.2 MDR感染危险因素和死亡危险因素分析 分别对MDR组和非MDR组患者上述指标进行分析，从而判定以上指标是否为ICU患者下呼吸道感染MDR的相关因素，再用Logistic回归分析其是否为独立的危险因素，并进一步分析存活组和死亡组以上指标的变化。

2 结果

2.1 一般资料 共104例患者纳入研究，MDR组APACHE Ⅱ评分等指标高于非MDR组(P<0.05)，死亡组APACHEⅡ评分、SOFA评分、PCT等高于存活组(P<0.05)，见表1、2。

表1 MDR组和非MDR组患者临床资料比较

项目MDR组(n=71)非MDR组(n=33)t/χ2P一般资料 男性[n(%)]40 (56.33)18 (54.54)0.2900.864 年龄/岁73.7±11.471.8±10.50.8100.419 APACHE Ⅱ评分/分21.2±4.717.5±3.83.9600.000 住院日>5 d [n(%)]35 (49.29)6 (18.18)9.1330.003基础疾病 高血压[n(%)]22 (30.98)15 (15.45)2.0580.151 慢性肺部疾病[n(%)]29 (40.84)6 (18.18)5.1820.023 慢性肾功能不全[n(%)]11 (15.49)3 (9.09)0.3380.561 慢性心功能不全[n(%)]22 (30.98)5 (15.15)2.9390.086 2型糖尿病[n(%)]7 (9.85)6 (18.18)1.4270.232 脑卒中[n(%)]25 (35.21)4 (12.12)4.8800.027有创操作 中心静脉置管[n(%)]50 (70.42)20 (60.60)0.9870.321 有创机械通气≥7 d[n(%)] 33 (46.48)8 (24.24)4.6650.031 导尿管[n(%)]55 (77.46)22 (66.66)1.3670.242 胃管[n(%)]62 (87.32)28 (84.84)0.1190.731抗菌药物 抗菌药物种类2.46±1.121.95±1.132.1600.033 抗菌药物时间/d6.60±5.543.46±2.103.1500.002 应用碳青霉烯类抗菌药物[n(%)]14 (19.71)3 (9.09)1.1650.028

表2 不同预后组一般资料的比较

男性[n(%)]年龄/岁APACHEⅡ评分/分SOFA评分/分PCT/(ng/L)CRP/(mg/L)抗菌药物种类抗菌药物时间/d死亡组(n=24)13 (54.17)62.5±11.724.3±7.810.2±7.14.3±2.2112.2±40.32.43±1.107.01±5.02存活组(n=47) 22(46.80)71.5±11.819.6±6.3 7.5±3.32.8±1.798.8±25.91.82±1.133.42±1.85t/χ20.3443.0502.7402.1903.1801.7012.1704.380P0.5570.0030.0080.0320.0020.0940.0330.000

2.2 病原菌分布及主要MRD的耐药情况 104例下呼吸道感染患者痰标本检出MDR 71株，占总菌株的68.27%(71/104)。其中G+菌6 株(8.45%)，G-菌65株(91.55%)。G+菌主要为金黄色葡萄球菌(4.23%)、屎肠球菌(2.82%)。G-菌主要为鲍曼复合醋酸不动杆菌28株(39.44%)，肺炎克雷伯菌占12株(16.90%)，铜绿假单胞菌11株(15.49%)，嗜麦芽黄单胞菌6株(8.45%)，大肠埃希菌5株(7.04%)。检出的常见MDR对多种常用抗生素呈广泛的不同程度的耐药，鲍曼不动杆菌对亚胺培南、头孢他啶耐药率较高，分别为78.57%、82.14%，对丁胺卡那、复方新若明耐药率较低，分别为35.70%、21.43%。肺炎克雷伯杆菌对丁胺卡那、喹诺酮类耐药率较低，均为33.33%。铜绿假单胞菌对丁胺卡那、哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低，分别为18.18%、27.27%。

2.3 MDR感染危险因素和死亡危险因素分析

2.3.1 将可能导致下呼吸道MDR感染的17个发病因素[5]进行Logistic回归分析，结果显示与感染MDR高度相关的因素为抗菌药物种类和时间、慢性肺部疾病、脑卒中以及有创机械通气≥7 d(P<0.05)。以APACHE Ⅱ评分、SOFA评分作预测患者预后的ROC曲线，APACHE Ⅱ评分最佳预测值为19.5分，曲线下面积0.92，灵敏度和特异度分别为0.91、0.84，SOFA评分最佳预测值为7分，曲线下面积0.79，灵敏度和特异度分别为0.84、0.77。Logistic分析显示MDR下呼吸道感染死亡的独立危险因素为APACHEⅡ评分>19.5分、SOFA评分>7分、抗菌药物种类(见表3、4，图1)。

图1 APACHE Ⅱ评分、SOFA评分预测MDR患者死亡的ROC曲线

表3 ICU 发生MDR医院感染的危险因素Logistic回归分析

危险因素BSEχ2POR95%CI抗菌药物种类0.8510.3436.1780.0142.3411.196～4.587抗菌药物时间1.2990.5216.2320.0123.6641.320～10.177慢性肺部疾病0.9860.4375.1030.0222.6801.138～6.312有创机械通气≥7 d1.3140.6234.4670.0313.7211.097～12.617脑卒中1.6010.5129.7910.0014.9621.818～13.525

表4 ICU下呼吸道MDR感染患者28 d死亡危险因素Logistic回归分析

预后因素BSEχ2POR95%CIAPACHEⅡ 评分>19.5分0.9210.4125.0110.0212.5121.120～5.632SOFA评分>7分1.1980.6024.0260.0463.3131.018～10.782抗菌药物种类1.3900.5316.8730.0014.0151.418～11.368

3 讨论

MDR肺部感染延长ICU危重患者的住院时间、耗费更多的医疗资源，影响患者的预后[2]。2014～2016年，我院EICU和ICU所分离的MDR以G-菌为主，占91.55%，位居前5名的MDR分别为鲍曼复合醋酸不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽黄单胞菌、大肠埃希菌。本研究结果显示，鲍曼复合醋酸不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率达78.57%，并对加酶抑制剂的β-内酰胺和三代头孢的耐药率均在70%以上，提示形式严峻。肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对丁胺卡那和环丙沙星耐药率较低，嗜麦芽黄单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药率低，临床治疗可考虑联合此类药物。大肠埃希菌对大部分抗菌药物均敏感。

本研究结果显示MDR感染发生的独立危险因素有：①慢性肺部疾病。慢性肺部疾病患者往往存在气道慢性炎症、天然上皮完整性被破坏导致气道保护功能下降，常因感染、寒冷等诱发急性发作而住院治疗，反复暴露于多种抗菌药物，容易诱导MDR感染。②脑卒中。脑卒中患者多伴有意识障碍或吞咽功能障碍，气道自洁能力差，导致吸入性肺炎[6]，在大量抗生素选择性压力下转为多重耐药菌[7]。③有创机械通气时间≥7 d。有创机械通气破坏了呼吸道的天然屏障功能，呼吸机管路污染以及管道中冷凝水反流入患者的气道，均可成为致病菌的来源及传播途径[8]。④抗菌药物种类和时间。抗菌药物的暴露和不合理使用可对细菌产生筛选作用，研究表明抗菌药物使用强度与菌群对该药的耐药性有关[9]。此外，有学者报道多发伤如重度颅脑损伤[10]、严重胸外伤[11]等是MDR感染的高危因素，本研究中却未得出一致的结果，分析可能原因为一方面我院ICU收治的多发伤例数较少，另外此类患者多较年轻，一般情况可，入住ICU时间或气道开放时间相对较短。本研究还发现APACHE Ⅱ评分>19.5分、SOFA评分>7分以及抗菌药物种类是患者死亡的独立危险因素，从而为此类患者的治疗与预后判断提供参考。

综上所述，ICU多重耐药菌感染率及耐药率高，合并基础疾病特别是慢性肺疾病和脑卒中患者多见，因此我们应加强对这些重点人群的管理力度，在控制患者本身慢性疾病的基础上，尽量减少有创性操作和缩短有创机械通气的时间，重视抗菌药物的规范化治疗。一旦发生院内感染应以此为依据规范初始经验性抗感染治疗，提高经验治疗选择抗菌药物品种的规范性。