住院医师规范化培训存在的问题及对策研究

茆家定，徐 艳，聂其学

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 胃肠二科，安徽 芜湖 241001)

住院医师规范化培训是学校基本教育与临床专科教育之间的桥梁，对医学教育起到承上启下的作用，对锻炼住院医师临床执业技能、提升医师诊疗技术水平及提高医疗质量，保证医疗安全极为重要[1]。本文通过问卷调查形式，从规培学员视角进一步探讨住院医师规范化培训运行过程中存在的问题以及解决的方法与对策。

1 对象与方法

本研究以我院2015级、2016级规培学员为调查对象。共发放调查问卷400份，均自愿参加调查，当日发放，次日回收，回收问卷345份，回收率86.25%，本科生112人，研究生89人，专业学位研究生144人，其中男性182人，女性163人。我院为综合性教学高校附属医院，也是国家级住院医师规范化培训基地。调查数据采用Excel 2010及SPSS 16.0软件进行统计学分析，并对不同类别规培学员进行自我评价统计，用分层卡方检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 培训效果自我评价

76.65%学员认为自身能够达到培训目标，在医患沟通能力、临床思维能力及业务综合能力方面，不同类型规培学员差异有统计学意义(P<0.05)，可以看出对于本科规培学员来说，规培所带来的效果更佳，对其各方面水平提高更有帮助。而规培中的专业外语能力及科研能力，均评价较低，研究生较本科生收获均较大，专业学位研究生在专业外语能力上比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。从中可以看出不同类别规培学员所带来的培训质量不同，如何改变这种差异需要各方协调配合。

3 住院医师规范化培训存在的问题

3.1 薪资待遇不理想，培训积极性不高 调查显示，73.90%的规培学员觉得薪资低于预期，外地规培学员有84.21%觉得其薪资福利较本院规培人员差，产生抵触心理，积极性低。对整体规培满意度中，满意11.52%，基本满意31.09%，不满意57.39%。医学生培养周期长，经过5年的本科及3年的研究生学习，毕业后已成为大龄青年，面临着各方面的压力，3年规培待遇就成为不可避免的经济问题。

表1 不同类别规培学员自我评价[n%]

项目本科研究生专业学位研究生χ2P达到培训目标85(75.9)65(73.0)111(77.1)0.4950.781临床综合素质82(73.2)58(65.2)102(70.8)1.5890.452医患沟通能力80(71.4)50(56.2)100(69.4)6.0470.049临床思维能力78(69.6)48(53.9)55(38.2)25.0870.000临床实践技能78(69.6)53(59.6)98(68.1)2.5750.276理论知识水平82(73.2)63(70.8)101(70.1)0.3070.858业务综合能力73(65.3)38(43.7)75(52.1)10.4210.005专业外语能力17(15.2)16(18.0)44(30.6)9.8960.007科研能力15(13.4)14(15.7)28(19.4)1.7270.422

3.2 带教老师水平各异，培训质量不均衡 调查中有84.21%的规培学员反映带教老师存在操作不规范，缺乏对学员进行临床技能培训指导。在临床技能培训方面指导次数过少，仅有43.12%偶然参加，5%的学员定期参加培训，12.53%的从未参加过培训指导。其他方面如文献检索、课题设计、实验方法、统计学分析等方面结果示完全无提高的占40.32%、70.45%、45.23%、43.23%。因教学带教任务未完成导致45.23%规培学员不能及时完成规培轮转手册填写。由于各指导老师的临床带教水平各异以及学员水平参差不齐，同时加上目前恶劣医疗环境导致带教老师不敢让规培学员动手操作，实际操作机会较少。

3.3 考核体系欠规范，部分不能按时完成既定的考核计划 问卷调查示有32.12%从未参加医院举行的考核，有58.11%未当场完成出科考试试卷，有32.12%未进行出科技能考核。住院医师规范化培训考核体系国内尚无统一标准，大部分是各规培基地根据自身情况，制定相应的考核指标，分到各个科室，考核指标不统一，人们关心的往往是考核结果，而忽视培训过程，影响规培质量。

3.4 临床专业学位研究生与住院医师规范化培训未完美衔接 本次调查中有34.24%的专业学位研究生认为既要完成规培又要完成研究生学习任务，时间上有冲突，学习压力大；57.67%认为培养模式与传统专业学位教学未发生改变；45.32%认为科室对待与其他规培学员教学有差距。如何实行临床专业学位研究生与住院医师规范化培训的完美衔接，需要学院和规培基地不断探索。

4 对策与建议

4.1 完善薪资保障体制，关注学员自身，提高其积极性 住院医师规范化培训是一个较长的周期，需要较高的医疗资源，所产生的培养费用也相对较高，应建立有效的筹资机制，政府应加大财政投入，向公众宣传住院医师规范化培训的意义，鼓励企业、个人多多关注住院医师规范化培训，拓展资金来源[2]。政府与规培基地不断完善健全薪资保障体制，关注学员自身情况，免其后顾之忧，这样既提高了其积极性，又能保证规培质量。规培基地与科室合作，将规培学员的日常表现、考核成绩与其绩效工作及奖金相挂钩。

4.2 建立完善的指导教师标准及激励机制，提高培训质量 带教老师是保障培训质量的关键因素，其带教能力直接影响规培质量。建立完善的教师选拔标准，开展规范的系统培训，提高师资力量，保障规培质量[3]。国家对于规培带教老师应有明确的标准要求，从中选取优秀的高水准的教师。而对于规培基地来说，建议从培养青年住院医师及主治医师着手，建立住院医师规范化培训带教老师人才储备库。将规培学员的考核成绩与带教老师的绩效考核相挂钩，对于优秀的带教老师优先考虑晋升及相关岗位聘用，以此来提高其工作积极性[4]。

4.3 完善科室规范化培训流程，使培训量化、质化 目前我国所实行的住院医师规范化培训是按照规培手册来轮转的，但带教科室对规培学员没有一定的监督，导致规培学员轮转散漫，临床技能掌握情况不一定很清楚[5]。带教科室应对本科室规培学员进行入科宣教，明确本科室工作规培流程。规培学员学会发现问题，勇于提出问题，建议在平时轮转科室开展英语学术演讲，双语交班、查房及阅片；以平时案例为主，演示数据统计学处理，掌握数据处理软件课程学习。

4.4 建立统一、量化、系统的考核评价指标 住院医师规范化培训的过程检验及效果评价是保证培训质量的关键，涉及到理论知识、技能操作和病例综合分析能力[6]。目前我院根据自己的教学大纲、考试大纲，采用的是客观结构化临床考试(OSCE)，它是通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力；同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法。带教科室应根据医院相关考核细则制定适合本科室的考核体系，从病例书写、临床思维、动手能力、科室讲座、出勤率和论文发表等方面做好评估工作。

4.5 探索临床专业学位研究生与住院医师规范化培训并轨下的衔接点 住院医师规范化培训与临床医学专业学位研究生培养并轨是新时期中国特色医学教育改革的新突破。新的医学改革同样面临着新的问题，改革的重点与难点是如何在33个月的时间内，既完成研究生培养课程及相关论文写作要求，又完成住院医师规范化培训所规定的内容。而专业学位研究生在此背景下必须与临床实践结合，确保研究生任务和规范化培训内容的完成，才能得到预期的效果[7]。研究生教育实行的是导师制，即通过导师引导学生熟悉本学科或相关领域的基础理论知识和方法，这需要学院与规培基地的不断探索。

培养具有良好的医师道德、扎实的理论知识和熟练的临床技能的临床医师，是立足国情，现阶段卫生体制改革与青年医师培养相结合的战略要求[8]。临床住院医师规范化培训是一条漫长的探索之路，如何在借鉴国外优秀医疗改革经验的同时寻找符合国情的医改之路，需要各方通力合作，从不同角度不断探索，在发现问题同时不断解决问题。