护理临床见习中各种教学方法的比较与评价

穆红，王丽丽，王欣然，高丽

（1．首都医科大学宣武医院，北京100053；2．首都医科大学，北京100069）

随着经济的发展和医学的进步，社会对于护理人才的需求已发生了变化，但实用型高素质的护理人才一直是专业培养的目标。护理专业课是护理专业教学中的主要课程，具有很强的实践性、运用性。临床见习是学生从理论学习到临床实践的重要转折，是学生将理论知识转化为实践知识或操作技能，对理论知识进行消化吸收，并且在实践中总结经验，获得感性与理性知识的重要环节或过程。护理临床见习的目标是巩固和强化专业理论知识，培养学生的临床工作能力[1]。随着教育体系的不断改变，人们对于教育的关注度逐渐提高，教学方法也在不断改进。教学方法是教学过程中教师和学生为达到某种教学目标而采用的方法，它是教与学相互作用的活动方式的总和[2]。临床见习带教正是将学生的理论知识与实践知识相结合的纽带。笔者对近年来护理专业临床见习教学方法的优势与不足进行了归纳与总结，以期为临床教师针对不同培养目标、不同层次的学生，采取不同的教学方法提供借鉴。

1　护理专业临床见习中常用的教学方法简介及其优势与不足

1.1　传统教学法

传统教学法（Lecture－Based Learning，LBL）是以教师为主体，采取集体灌输式教学的一种教学方法[3]。传统教学法应用于护理专业临床见习中，主要程序为：带教教师带领学生复习理论知识—参观病房—示范操作。

传统教学法充分发挥了教师的主导作用，提高了教师的工作效率，保证了教学活动的集体性和稳定性，有利于将知识系统地传授给学生，但集体授课方式难以适应学生的差异性，对学生能力的培养效果较差[4]。

1.2　PBL教学法

以问题为导向的教学方法（Problem－Based Learning，PBL），是以学生为中心的教育方式，由美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学创立[5]，是一种以问题为基础、以学生为中心、以教师为导向的教学方法[6]。PBL教学法已被广泛应用于国外的本科生、硕士生的护理教学中[7]，国内也开展了大量的相关研究，但有关护理专业临床见习的研究仍较少。与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主；PBL将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入问题中；它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。

PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。肖志凌等[8]的研究对此持肯定态度，学生对此方法适应良好，可以推广应用。采用设立传统教学组与PBL教学法组进行对照的研究方法，内容涉及护理学基础、内外儿科护理学，对象主要为本专科生，以小组形式开展，实施程序主要为：教师提供病例资料并提出问题—学生收集资料—临床见习—答疑讨论—教师总结与分析[6，8－10]。评价方法主要采用客观评价（理论、技能考核等）和主观评价（问卷调查、访谈等）两种方法。梅静等[9]采用见习满意度调查表、理论成绩和实践成绩综合分析，将PBL教学法以“提出问题—建立假设—收集资料—讨论假设—总结”5个阶段教学的方式代替“组织教学—复习旧课—上新课—巩固新课—布置作业”的传统教学方法评价PBL教学法的教学效果，认为PBL教学法能够将理论和实践有效结合，有利于学生树立整体的护理观，提高护理专业临床见习的教学效果，调动了学生的主观能动性，促进了教学相长[11]。

PBL教学法在实际应用中也存在很多不足之处：（1）学生方面：PBL教学法以学生为中心，要求学生进行课前准备，耗时长，加重了学生的学习负担，部分学生会存在畏难情绪[8]。在实施PBL教学时教师应做好动员工作，激发学生的参与兴趣，适当减少理论课时，及时发现学生在学习过程中的问题并给予帮助。PBL教学的成功开展，需要学生主动配合，从准备资料开始，就要结合提纲、病例去查阅大量的文献资料，并积极与其他学生交流沟通，大家同心协力得出最佳结论。这样的学习，花在前期准备工作上的时间大大多于普通的课堂学习，因此需要学生有主动学习的自觉性，否则很难达到预期的教学效果和目标。由于我国的学生长期接受“填鸭式”教育，对传统教育模式形成一定依赖性，缺乏主动发现问题、解决问题的积极性和能力。因此，学生也应从自身出发，完成角色转换，从被动的学习者转变为学习的主人。（2）教师方面：PBL教学中教师是主要的组织者和引导者，需要教师从教案编写到实施评价反馈全程参与，对师资水平要求较高，要求教师具备扎实的理论基础和相关学科知识、丰富的临床经验和较高的临床专业水平，还要求教师具备一定的辅导技巧和应变能力[9]。针对目前师资力量缺乏的现状，相关单位应完善教学条件，加强教师的培训，建立专业化的教学队伍。教师也应不断自主学习，提高应用PBL教学法的能力。PBL教学过程中教师慢慢“隐退”，仅在关键时刻起到点拨、支架与教练的作用，教师是知识建构的促进者、学科专家、信息的咨询者。（3）教学方面：PBL教学案例的编写会影响教学质量，对不同层次的学生要求也不同，需要教师进行团队合作，集体备课集中讨论[7]。（4）评价体系：PBL教学法效果的评价既要注重学习结果，也要注重学习的过程，需要涵盖知识、价值观、态度等各个方面，但是目前仍缺乏科学评级指标体系[12]。

1.3　情景模拟教学法

情景模拟教学法最早应用于语言学，由英国语言教育学家Palmer和Hornby提出，后被发展引入医学教育中[13]。情景模拟是理论教学阶段的高级实践阶段，是教师围绕教学主题，引导护生在设定的情境中将事件发展过程虚拟再现的一种教学方法[13－14]。如标准化病人（SP）指经过系统的培训后能扮演患者，根据自己的感受评估准医生的操作技能，充当评估者和教师的人员[15]。标准化病人教学模式的优势在于克服了以往临床见习教学中难以找到具有针对性的病例、病人不合作、不能多次利用等问题，缓解了临床教学资源不足的问题[16]。另外，标准化病人的应用可以有效规避医学临床见习教学中涉及道德伦理、个人隐私方面的问题，杜绝了医疗纠纷的发生[15]。标准化病人旨在恒定、逼真地复制真实临床情况，发挥扮演患者、充当评估者和教学指导者3种功能[17－18]。

在护理专业临床见习的相关研究中，景玉芳等[19]以操作示范、布置有针对性的思考任务、学生进行护患角色模拟、情景演示的方法将情景模拟法应用于护理儿科见习中，发现实验组学生理论操作成绩和综合素质得分均高于普通教学组。郭文萍等[14]通过收集病例、情景设计将情景模拟应用于急救护理见习中，实验组学生考核成绩得分较高，教学效果评价较好。牛桂芳、董凯生等[20－21]分别采用标准化病人和高仿真模拟形式进行教学，均取得较好效果。研究表明，情景模拟教学法有利于调动学生主动学习的积极性，在仿真的环境中反复训练能力，提高了团队协作能力、应变能力、沟通能力以及实际操作能力，在情境中将理论知识应用到实践，提高了教师的综合素质，也保证了病人的安全[13－14]。

该教学法的不足之处在于情景模拟采用的是小组教学法，对学生数量有限制，对师资数量和能力要求很高，课前也需要学生做好充分的准备才能达到较好的学习效果[13]。情景模拟是虚拟的教学环境，一方面需要大量的时间和资金的投入，另一方面与真实的环境存在差异。在教学效果的评价方面也不够完善，不能体现对学生教学过程中表现的系统评价[22]。

1.4　TBL教学法

TBL（Team－Based Learning）教学法，即以团队为基础的学习教学法，由美国教育学家Michaelsen提出，在PBL教学法基础上发展而来，是一种以团队为基础，通过有组织的团队学习、有目标的课前预习、课堂上测试的形式帮助学生的教学模式[23－24]。

TBL教学法的实施程序主要为：构建团队、课前预习、个人预习认定测试、小组任务测试、应用性练习与总结反馈等阶段[24]。合理的团队一般5～7人为宜，充分的课前相关见习内容的准备、教师及时准确的反馈、课堂测试的针对性和趣味性、学生的认真参与都是保证教学效果的重要因素[25]。马金秀[26]的研究结果显示TBL教学组的考试成绩要高于传统教学组。TBL教学法不仅提高了教学效果，激发了学生的学习热情，增强了学生的合作意识和责任感，提高了学生解决问题的能力和沟通能力，还促进了教学相长。但TBL教学法对内容具有选择性，个别学生也会因为学习任务重等原因出现参与性不高、不能把握学习重点等问题[24]。

1.5　CBL教学法

CBL（Case－Based Learning）教学法，即以案例为基础的教学法，是一种以案例为基础，让学生在情境中分析问题、解决问题的教学方法[27]。教师在备课时选取具有代表性和启发性的案例，在授课过程中导入案例，通过分析问题、组织讨论、教师讲评等环节达到教学目标。案例教学法的优势[27]是增强学生对理论知识的理解及记忆，提高学生的学习兴趣；培养学生的创新性思维，提高学生的综合素质；提高学生的自主学习能力；有助于提高教学质量；促使教师不断自我完善。案例分析与PBL教学法有一个很大的不同点是PBL是以问题为学习的起点，案例分析是教师先讲解教材，在学生掌握一定的知识前提下，再做案例分析。

案例教学法也有一定的局限性，并不是每一个章节都适宜。案例要真实可信并且客观生动加之多样化，与教学具有相关性，案例要有典型性，编写一个有效的案例需要相关的技能和经验。

2　护理学临床课程中的各个环节教学方法的应用与建议

2.1　儿科护理学

在儿科护理见习中，学生动手操作机会少且时间短，在如何提高教学质量问题上，张丽伟等[24]临床研究中发现以团队为基础的教学模式（TBL）通过紧密相关的教学环节设置，较传统模式能充分调动团队学习的积极性，有利于教学资源的合理利用，提高临床教学质量，并有利于学生能力的培养和综合素质的提高。李禄生等[28]在小儿外科见习中的先天性消化道畸形课程中采用PBL与LBL教学法比较发现，PBL教学效果明显优于LBL，该教学方法更受学生欢迎。有进行TBL结合情景模拟教学法在儿科临床见习中的研究认为其可明显提高学生的教学质量，特别是在培养临床实际问题的能力上有相当明显的教学优势[29]。谭璐等[30]在多种教学模式在儿科临床运用中学生的满意度调查中发现，多种教学模式相结合，相互取长补短，有助于激发学生的学习兴趣，提高学生的各种临床技能。在儿科护理见习中，运用PBL、TBL或情景模拟教学等方法较传统教学更能提高教学质量。如应用情景模拟教学法，如新生儿抚触运用多媒体、实物演示、角色扮演、实验操作等多种手段设置课堂教学情景，可将形象思维与抽象思维结合起来，其直观、形象的表现方式有利于发挥学习主体作用，有利于促进护生专业素养和沟通协作能力的提升。

2.2　内科护理学、社区护理见习

在内科护理学及社区护理见习中，根据病人多为老年病人且住院时间长对疾病较为了解等特点，在内科护理学及社区护理见习中，李宏等[31]研究PBL教学法在内科学临床见习教学中的临床应用研究发现，PBL较传统教学方法能提高学生的综合分析能力、自主学习能力、探索创新能力及教学满意度，教学效果显著。而邓丽莹[32]认为TBL教学在内科护理学临床见习中的应用可以提高见习效果、书写实践报告的能力及学习兴趣，培养学生的团队协作精神。王大为等[33]认为运用案例教学法有利于调动学生学习的积极主动性，有助于其自学、发现问题和解决问题，对学生临床能力的培养非常有帮助。孙华等[34]认为TBL结合CBL教学法能增强学生对内分泌学的兴趣，使学生的学习角色发生转变，提高其自主学习能力，提高学生的学习效果，为临床见习奠定坚实基础。

2.3　外科护理学

在外科护理中，与内科不同的是面对的多为需进行手术的患者。冶玉萍等[35]进行PBL教学法在外科学临床见习中的应用研究，认为可以提高学生的综合素质。黄绍金[36]发现PBL+CBL联合多媒体教学模式在外科护理学见习教学中可以调动学生的学习兴趣和积极性，提高学生的学习效率和培养学生独立思考能力。刘亮等[37]探讨PBL与CBL相结合在骨科见习教学中应用，该教学方法可提高学生的学习兴趣、自主学习能力、分析处理问题能力、查阅文献能力、诊断水平及对教学的满意度。陈瑜等[38]用前瞻性随机对照研究探索问题导向学习（PBL）教学模式在胸心外科临床见习教学中的作用。问卷调查结果显示，PBL教学模式可以提高学生的沟通交流能力、自主学习能力。

3　结语

在护理专业临床见习中的教学方法有很多，比如单纯的传统教学法、情景模拟教学法、PBL教学法、CBL教学法等，虽各有利弊，但总有一种适用于某个学生群体。传统教学法充分发挥了教师的主导作用，但集体授课方式难以适应学生的差异性；PBL教学法强调以问题为基础，围绕问题查阅资料，进行推理并讨论，能够充分调动学生的学习积极性[39]，但在学生教师方面都有一定的缺陷；CBL教学法的特点是需要教师和学生共同分担责任，并通过事先准备，引导学生探索问题、发现问题和解决问题[40]，案例教学法也有一定的局限性，并不是每一个章节都适宜，对案例要求高；TBL教学法可以增强学生的合作竞争意识和责任感，促进了教学相长，但个别学生也会因为学习任务重等原因出现参与性不高等问题；情景模拟教学法有利于调动学生主动学习的积极性，可以提高学生的应变能力、沟通能力以及实际操作能力，但对学生数量有限制，对师资数量和能力要求很高。

我们应针对不同培养目标、不同层次的学生，采取不同的教学方法，并应用多元化复合式教学法，提升教师及学生的素质，改变传统的教育模式。

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