中美病理住院医师规范化培训对比及思考

刘芳芳

（北京大学人民医院，北京 100044）

病理住院医师规范化培训（以下简称“规培”）的目的是使接受培训的病理医师掌握病理学基本理论和技能，能够独立诊断多数常见疾病，正确处理临床实践中的一般病理问题，对少见病或疑难病例具有初步诊断思路和鉴别能力，同时具有一定科学研究能力和专业外文资料阅读水平，了解有关医疗政策法规和伦理知识，提高与患者沟通能力[1]。尽管病理规培开展已有多年，但规培管理和监察体系需要进一步完善，培训效果有待提高。目前，由于缺乏全国统一的规培考核标准，各规培医院和带教医师水平存在差距，难以保证培训质量。我院病理科是北京市首批确定的临床病理住院医师规培基地之一[2]，已接收了几十名参加规培的病理住院医师。2012—2018年，笔者先后几次由国家公派或医院选派，在美国著名肿瘤专科医院得克萨斯州立大学MD Anderson Cancer Center、美国俄亥俄州克里夫兰Case Medical Center UH及美国加州大学洛杉矶分校UCLA临床病理部访学和培训。本文通过结合笔者亲身经历的美国住院医师培训和我院带教经验，提出目前我国病理住院医师规培存在病理取材和诊断报告不规范等基本问题，建议重视规培单位带教管理以及带教医师培养、资质和水平认证等。

规范化病理取材和诊断报告相辅相成，密切相关。病理取材工作比较辛苦，却是保证准确完成病理诊断报告的前提。中华医学会前任会长钟南山院士曾经指出：“病理水平的高低是衡量一个国家和医院医疗质量的标志。”[3]的确，对于手术切除的标本，尤其是恶性肿瘤标本，试想如果病理取材医师没有取到有代表意义的病变部位，或者没有取到、取全肿瘤真正手术切缘部位，不仅病理报告不准确，而且据此种病理报告所得出的肿瘤临床分期、患者随访和治疗方案都是不准确的，势必影响患者治愈率。美国外科医师和肿瘤内科医师非常重视手术切缘是否有肿瘤残留，以此来评估预后和制订术后治疗方案，因此他们对病理报告要求较高。在我国有相当一部分医院对肿瘤切缘不报告或者报告不准确。例如，乳腺癌切缘取材，美国医院统一采取不同颜色墨染标记不同切缘的方法取材，并测量不同切缘距离肿瘤的距离，经过不同颜料墨染的切缘在显微镜下有助判读。MD Anderson Cancer Center的乳腺取材更为精准，他们使用X光和EPIC数字摄像机定位距肿瘤最近的切缘，切缘取材定位十分清楚。相比之下，在我国仅有少数医院病理科执行标本规范化取材方法，绝大多数医院肿瘤切缘取材存在医师随意切取皮缘和脂肪作为切缘情况。实际上，墨染成本较低，操作简单，建议广泛使用，而更精确的X光和EPIC数字摄像机定位距肿瘤切缘，可根据各医院实际情况考虑应用。取材不规范导致病理报告不完整或不准确，不仅给临床术后治疗和评估带来困难，也不利于病理科对病例研究总结。因此，取材和诊断规范化是病理医师培训的重要环节，应该给予足够的重视。在我国，规范化取材和诊断报告培训效果可能受以下几个因素影响。

1 我国部分规培医院病种少，专业不全面

美国病理住院医师培训分解剖病理和临床病理，前者相当于我国病理科培训，后者相当于检验科培训，而我国病理住院医师规培只有解剖病理培训。美国病理医师规培基地通常是知名大学的附属教学医院或较大规模的私立医院，解剖病理培训通常包含所有外科大病理专科专业、分子病理、细胞病理和尸检，在培训的4年期间，病理医师要按计划完成各学科专业所要求的内容，达到一定的尸检数量。我国规培单位虽然基本是三甲综合性医院，但由于医院本身专业设置或地域较偏远等原因，存在专业不全问题，导致病理医师在规培期间未接受某些疾病的取材和诊断培训，影响日后的工作。此外，近年来，随着我国对精准治疗的认识和重视，分子病理学技术在疾病诊断、鉴别诊断及临床靶向用药中的重要作用引起了广泛关注。我国有些规培基地还没有建立相应的分子病理实验室，无法对学员传授相关知识。建议实施多所医院联合规培模式以弥补不足，允许学员在同城或相近城市的多所医院完成培训，充分利用各家医院的最佳资源，既能保证培训基地的专科特色建设，又可以提高培训质量。

2 建立健全规培医院评估监察体系，提高培训质量

现在越来越多的医院在积极申请加入规培医院行列，而已有的培训相关规章制度也仅对受培训人员提出各种要求，对规培医院资质和水平的监察与评审力度明显不足。美国住院医师培训距今已有一百多年的历史，1889年约翰霍普金斯医院建立了第一家住院医师培训基地，但直到1981年美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）[4]正式成立后，才明确了对美国毕业后教育的认证和管理权，从此开始采取全美住院医师统一管理的规范化培训。ACGME是非营利性机构，专门负责全美各住院医师培训基地的评估、审批及各专业中心课程的设置，以保证住院医师培训环境和质量，使住院医师毕业后真正能够独立规范行医。ACGME对承担住院医师培训的医院、医院内各专科及亚专科培训基地、所有的培训项目均制订了统一审核标准。ACGME下设26个专业委员会，对各基地进行审核，对违反规定的给予警告甚至取消规培资格，并负责对新增规培基地进行评审。专业委员会成员全部是富有管理经验并自愿奉献自己时间的医学专家。我国最早是1988年北京市开展住院医师规范化培训工作，2004年成为卫生部试点地区，距今已有14年时间。但我国目前还没有全职规培管理工作人员，多是由一些医院的专家组成团队进行检查，目前各规培单位相关文件资料虽然准备较齐备，但检查比较简单，对带教水平评估也不够严格。有的病理住院医师规培基地虽有可供参考的取材和诊断书籍或模板，但是学员日常并没有按照规范标准进行取材，诊断报告信息也不全面，甚至同一个科室内不同医师取材和诊断报告也不统一。例如，常见的肠癌病理诊断报告，多家医院都没有报告肿瘤的病理分期，对于新辅助治疗患者也没有TRG分级的报告，使临床医师难以评估治疗效果。建议有关管理部门严格把关规培单位培训计划和实际规培质量，宁缺毋滥。

3 规培医疗单位缺乏称职的管理人员

美国统一的住院医师规范化培训虽然有三十多年的历史，但已经有稳定的运行管理体系和考核制度，值得我们借鉴。在实际运作中，美国医院病理部门会委派专职住院医师和培训管理人员，他们一般是具有带教经验的资深教授，不但专业水平高，而且十分热心教育事业。他们负责规培住院医师的日常工作、讲课等一系列教学安排，当学员遇到取材方面的困难时，他们会亲自指导或联系相关专业主管教学的资深教授或副教授前来指导。另外，他们也参加所有培训听课，一方面掌握学员学习情况，另一方面监管授课教师教学内容。在我国，相当一部分主管教学的医师资历较浅，或对教学没兴趣，或缺乏带教学经验，或忙于完成临床工作，根本没有时间和精力负责学员培训，更不可能亲自指导取材和监管授课，学员学习常常要靠自觉，培训效果难以保证。建议主管教学的人员由具有一定资历和带教经验的医师担当，要有教学热情和责任感，甘于奉献。

4 规培带教医师水平参差不齐，重视亚专科带教医师培养

美国具有较完善的住院医师培训体系，一些有才能的优秀医师培训结束后会留在规培单位工作，日后成为教学骨干。此外，美国一些较大规模医院分病理亚专科开展诊断工作，这些亚专科病理医师在完成4年住院医师培训后，结合自己的兴趣，继续进行1～2年的亚专科专业培训。他们对亚专科专业理论、取材和诊断知识掌握更好，在相应领域独立工作十几年后，优秀者成为教授、副教授，之后再由他们对新的住院医师进行培训，形成了良好的循环体系。我国病理住院医师培训已经开展30年，形成规模也有十多年历史，但住院医师培训体系还不完善，也没有亚专科人才培训环节。尽管有的医院有意让高年资病理医师亚专科化，但这些所谓的亚专科医师多数没有接受过亚专科培训，不仅难以肩负起培训新学员的任务，还会阻碍相应临床学科的发展。

此外，我国病理诊断环境与美国不同。在美国医院，绝大多数肿瘤在术前已经得到确诊，外科医师术中关注的是肿瘤切缘是否干净，经过全科培训的美国医师对冰冻切片组织切缘是否有肿瘤残留做出诊断并不困难。但在我国，外科医师常常期待病理医师能够在术中报出肿瘤的良恶性甚至肿瘤的名称和分类，然而冰冻切片具有局限性，很多医院的冰冻切片质量较石蜡切片差，因此增加了病理医师诊断难度。特别是对于那些过早进入亚专科领域工作的医师，由于长期不接触其他专业，在冰冻报告时常常感到难以胜任，增加了诊断风险。目前在我国，尽管各亚专科领域都有知名专家，但总体来讲，亚专科医师比较缺乏。建议有能力、有倾向进行亚专科分类的医院，可以委派具有一定资历和水平的医师到国外临床病理亚专科进修学习半年以上，或到国内优秀亚专科科室进行学习。值得一提的是，在国内外进修学习时，学员需要跟随固定的亚专科带教医师进行学习，而不再到各专科轮转，耽误时间。

笔者在北大医学部附属临床医院工作十多年，期间几次在美国访学，接受临床病理培训，也曾经到云南、内蒙古等较偏远地区的医疗单位支援工作，了解到近年来我国从事临床病理诊断工作的医师不断增加，病理医师缺乏情况得到了一定改善。同先进的发达国家相比，我国病理诊断领域真正匮乏的是病理人才。因此，培养人才、重视人才是关键。

查阅文献，早在多年前一些美籍华人病理学家及老一辈病理学家已经指出了我国临床病理发展存在的问题[5-6]，但到目前为止，仍存在取材和诊断报告规范化问题。建议借鉴美国病理住院医师培训制度的成功经验，在学习病理取材和诊断报告规范化的同时，也要学习严格把控培训质量的专业精神。一方面鼓励更多年轻医师投入病理工作中，另一方面宽进严出，通过严格的考核制度，培养合格的病理医师，为临床提供更全面、准确的病理报告信息。重视病理医师培养，对提高我国病理住院医师规格效果和发展病理事业十分重要，对于确定正确的临床治疗方案、提高患者治愈率具有重要意义。