肾病科住院医师规范化培训中医患沟通能力培养

彭贵军，王　峥，崔　冰，张　翥

（河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

医患沟通是医务人员在诊疗活动中与患者及其家属、朋友等在信息、情感、行为等方面的交流，从而使医患双方形成共识并建立信任合作关系。医患沟通是临床医护人员重要的工作能力之一[1]。近年来，我国医患纠纷频发，恶性程度不断升级，其中医患沟通不当是首要原因[2]。住院医师规范化培训（简称“规培”）是医学生毕业后教育的重要组成部分，具有承前启后的作用。规培医师参加临床一线工作，需要具备良好的医患沟通能力，但他们在校期间没有进行足够的医患沟通训练，因此规培期间加强医患沟通能力培养非常必要。笔者结合我院肾病科规培实践，对目前规培医师医患沟通存在的问题进行总结和思考，探讨如何在中医药大学附属医院肾病科规范化培训中加强住院医师医患沟通能力培养。

1　肾病科疾病的临床特征

1．1　发病率高，病死率高，知晓率低

流行病学调查的有关证据表明，慢性肾脏病发病率高，病死率高。我国慢性肾脏病发病率约为10%，其中北京地区40岁以上人群慢性肾脏病患病率约为18%，据此推算，我国慢性肾脏病患者可能在1亿以上，每年因尿毒症死亡者约45万[3，4]。由于慢性肾脏病早期症状不明显，所以就诊率和知晓率很低，有些患者往往到病情很严重甚至尿毒症期才来就诊，从而延误了最佳治疗时机。

1．2　病程长，并发症多，诊断困难

许多肾脏疾病病程长，病情迁延反复。如肾病综合征，激素治疗需一年左右，有些患者还会在减药过程中出现病情反复；而且慢性肾脏病不是单一系统疾病，它与糖尿病、高血压及心血管疾病有着密切关系。美国国家肾脏基金会的资料表明，在肾脏病的各个阶段，心血管疾病是患者死亡的首要原因。有研究表明，尿毒症患者主要心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病发病率比普通人群高20倍。很多慢性肾脏病临床诊断困难，如血尿待查，既有肾源性血尿又有非肾源性血尿，而肾源性血尿中不仅有原发性肾小球疾病导致的血尿，还有继发性肾小球疾病如红斑狼疮、紫癜等导致的血尿。

1.3　费用高，患者压力大，生活质量低

美国卫生组织的数据表明，尿毒症患者每人每年透析费用为6.5万～7万美元（45万～50万元人民币），肾移植每年需花费4万～4.5万美元（约32万元人民币），虽然慢性肾脏病和尿毒症患者总数只占医疗人群的7%，但其医疗费用却占美国医疗预算费用总额的24.6%[5]。在我国，医疗技术服务价格相对低廉，应用同样产品的透析费用约为发达国家的1/10（约5万元人民币），即使如此，如果缺乏医疗保障体系的有力支持，数万元的费用对一个普通家庭来说仍然是沉重的负担。此外，长期患病和治疗对患者的生理、心理及社会活动必然产生严重影响，有的被迫离开工作岗位，有的中断学业，他们渴望回归社会而病情又不允许。这些非医疗问题对治疗效果、疾病转归有着重要作用，使患者总体生活质量明显下降。

2　规培医师医患沟通存在的主要问题

2．1　缺乏主动沟通意识

良好的医患沟通能减轻患者对疾病的恐惧、焦虑和对未来的不确定感，同时提高对治疗的满意度、对疾病的控制感和战胜疾病的信心。这就要求规培医师主动与患者沟通，换位思考，理解患者，指导和帮助他们解决困难。美、德等国早已在高等医学院校开设了医患沟通学课程，而目前我国中医院校开设的医患沟通学课程很少，忽视了对医学生医患沟通能力培养，导致规培医师多对临床疾病的诊疗感兴趣，对医患沟通重视不够。

2.2　缺乏带教教师的指导

在我院规培带教教师一般由高年资主治医师或副主任医师担任，在长期的临床实践中，他们积累了丰富的医患沟通经验，但受教育背景和体制影响，缺乏系统的医患沟通教学理念和方法。在临床教学中带教教师侧重于规培医师临床思维和专业技能培养，忽视了医患沟通等人文素养教育，对医患沟通教学的重要性认识不足。同时，大部分带教教师通过言传身教进行医患沟通教学，缺乏系统性和专业性，使得规培医师无法全面掌握医患沟通知识。

2.3　缺乏沟通技巧和方法

多中心调查研究表明，规培医师沟通技巧、能力、方法等严重缺乏[6]。规培医师没有与患者沟通意识，对人际关系的复杂性估计不足，在医患沟通方面缺乏应对措施。很多规培医师在接触患者时会出现紧张、胆怯心理，行动拘谨，语言生硬，不知如何沟通。大多数规培医师缺乏告知患者病情、治疗风险、医疗费用、注意事项等方面信息的技巧。因此，规培医师应积极主动地与不同文化层次、社会背景的患者及其家属交流，尽可能获得他们的理解、信任、支持与合作，提升医患沟通能力，建立良好医患关系。

3　加强规培医师医患沟通能力培养的措施

3.1　制订详细的培训计划

研究表明，缺乏临床沟通经验和沟通技巧是规培医师沟通能力不足的主要原因[7]。因此，利用规培医师在肾病科培训的时间，带教教师和规培医师一起制订详细的培训计划。首先，要深化对新形势下医学模式的认识，增强医患沟通意识，通过微信、QQ等社交平台定期分享人文素养知识，组织关于肾病科医患沟通实践的专题讨论活动，强化规培医师医学人文精神培养。其次，对专业知识重点讲授，包括肾脏疾病诊断过程中常见的实验室检查及意义，常见肾脏疾病的临床分型，肾病综合征的诊断、鉴别诊断、治疗及并发症，慢性肾炎、急性肾炎、隐匿性肾炎的诊断思路，慢性肾功能不全患者的临床表现及一体化治疗。最后，安排一定学时的医患沟通培训，如说话的艺术、非肢体语言的运用、与患者及其家属谈话的技巧，加强心理学知识、医疗法律知识、沟通技巧的培训。带教教师在床旁教学过程中要有意识地培养规培医师医患沟通能力，鼓励其多发问、多接触患者，不断增强规培医师自信心，缓解紧张情绪，提高医患沟通能力。

3.2　提高临床带教教师医患沟通教学水平

培养高素质的带教教师是加强医患沟通教学的基础。教学医院应对带教教师的医学人文素养和医患沟通能力进行系统培训，使其重视医患沟通教学，将规培医师医患沟通能力培养渗透到临床带教中，充分发挥示范作用。优秀带教教师所具备的救死扶伤理念、与患者沟通技巧会自然地传递给规培医师，这是提高规培医师医患沟通能力的重要途径之一。除言传身教外，带教教师还要提高医患沟通教学能力，即在尊重患者意愿、不加重患者病情的前提下，进行专门的医患沟通教学及实践。内容包括引导规培医师进行临床思维训练，培养规培医师面对不同病情患者分层次、多形式沟通技巧[8]。此外，教学医院要将规培医师人文素质教育列入带教质量监控中，并制定带教教师资格审核制度，通过对与患者沟通较好的带教教师给予奖励等方式，促使带教教师重视医患沟通教学，提高临床带教能力。

3.3　运用多种教学方式，完善规培医师考评体系

医患沟通涉及学科多，实践性强，应运用多种教学方式，突出“教师主导、学生主体”地位。教学初期，可由带教教师选取一些具有代表性、普遍性的真实案例供规培医师分析和讨论，规培医师也可以自己收集案例分小组讨论。另外，规培医师可以进行角色扮演，亲身体验患者的感受，学会换位思考。带教教师可以安排一些尿毒症、血液透析置管、肾活检患者，训练规培医师与这类特殊患者沟通能力。此外，带教教师还可以要求每一位规培医师做医患沟通笔记，并定期进行汇总、整理，然后组织全班或小组讨论，让规培医师讲述自己的经历，交流医患沟通经验与心得。规培医师沟通能力考评主要包括谦虚积极的态度和4种能力，即信息辨别能力、分析决策能力、语言表达能力和团队协作能力，将其纳入规培考核之中，是提高规培医师医患沟通能力的重要保障。

参考文献：

[1]钱德慧，黄岚.规范化培训医生医患沟通学教学的现实问题及思考[J].中国高等医学教育，2014（6）：7-8.

[2]刘小梅，王晓娇，靳绯，等.儿科住院医师规范化培训医患沟通能力培养方案初探[J].中华医学教育探索杂志，2015，14（9）：941-945.

[3]Zhang L，Zhang P，Wang F，et al.Prevalence and factors associated with CKD：population study from Beijing[J].Am J Kidney Dis，2008（51）：373-384.

[4]涂卫平，危志强.慢性肾脏病的分期及防治[J].江西医药，2010（45）：1064-1066.

[5]Coresh J，Selvin E，Stevens L A，et al.Prevalence of chronic kidney disease in the United States[J].JAMA，2007（298）：2038-2047.

[6]丁建，张少佼，陈玺华，等.实习医生医患沟通现状的多中心调查与对策[J].中国高等医学教育，2012（6）：58-59，88.

[7]李红，陈红，周庆环.北京大学人民医院临床医学生医患沟通能力培养途径调查与分析[J].中国高等医学教育，2010（8）：125，141.

[8]鄢琼，蔡磊，王洪生．住院医师规范化培训带教理念与实践的探讨[J].医学教育，2012，50（8）：117-118.