微信在脑卒中间歇经口至食管营养管带管出院患者中的应用

张艳民，陈民民

（河南省焦作市第二人民医院 神经内科，河南 焦作 454000）

近几年，中国脑卒中患者数量逐年增加，其中由于该疾病导致患者出现吞咽障碍的情况也越来越严重，该情况通常是由于患者吞咽下食物不能由口腔到胃的过程，属于脑卒中常见并发症之一[1]。而临床就该病症的跟踪护理上也在不断推进，尤其是对出院患者的病情跟踪上，开始采用微信的形式，对该类患者进行定期跟踪观察。本科自2016年12月开始对间歇经口至食管管饲胃肠营养法（intermittent oro-esophageal tube feeding, IOE）出院患者进行延续性护理，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年12月‐2017年8月神经内科二区住院的IOE出院患者50例为研究对象，按出院先后顺序分为实验组和对照组，每组患者各25例。入选标准：符合2015年制定的《2014年中国急性脑卒中诊治指南》者；依据洼田饮水实验评定的吞咽障碍程度给予间歇经口至食管置入营养管者；病程14～21 d者。排除标准：认知障碍、精神障碍以及意识障碍者。实验组患者，男12例，女13例；年龄56～78岁，中位年龄62.8岁。对照组患者，男15例，女10例；年龄57～80岁，中位年龄为60.5岁。患者及家属均签署了知情同意书，并主动加入本研究；本研究经过医院伦理会批准；两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 间歇经口至食管营养管置带管方法 两组患者出院前均采用曾氏营养管，均由2名经过神经内科专科操作培训的高年资护士严格按照郑州大学吞咽障碍研究所所制定的操作标准进行置管，置管过程顺利，并从第3天开始教授家属学习置管，于7 d左右两组患者家属均能熟练按照操作标准进行置管，并且置管后患者无明显不适。

1.2.2 护理方法 对照组为未加入微信群患者，出院前由经过培训的专科护士针对置管患者的相关管路知识、营养指导、并发症的预防及处理措施以及停止置管时机等进行一对一指导，患者定期返诊。

实验组在对照组基础上建立微信群，取群名为：“IOE出院患者延续护理群”，将群二维码贴于护士站，在患者及家属自愿的基础上通过扫描二维码的方式入群，群主由经过进修培训的专科护士担任，由群主和2名专科培训后的护士共同参与群的管理，护士长为群顾问，营养科主任为营养指导。每周日群主会发布关于脑血管病方面的相关知识，由3位护士按各自排班情况根据患者出院先后顺序轮流对群成员置管操作、喂食注意事项、饮食指导、并发症的预防及处理措施等各种疑难解答，并负责将出现并发症的患者情况进行统计登记，每周汇总一次，由护士长及副主任医师1名对存在问题进行原因分析，提出改进措施，通过微信视频判断停止置管时机。

停止置管时机主要通过洼田饮水实验判断，洼田饮水实验方法是让患者取端坐位，喝下30 ml温开水，观察所需时间、呛咳情况，同时对患者的声音变化以及患者反应等情况加以记录[2]。饮水实验不但能观察到患者饮水情况，而且可以作为能否进行吞咽造影检查的筛选标准。根据饮水结果进行分级[3]：可一次喝完，无呛咳为I级；分2 次以上喝完，无呛咳为II级；能一次喝完，但有呛咳为III级；分2次喝完，且有呛咳为IV级；频繁呛咳，难以咽下为V级。II、III级者主要进食方法指导；IV、V级者需要积极治疗。停止置管标准：根据饮水实验结果，I级为吞咽障碍完全消失，不需要再置管；II级代表患者在进食水及留置食物时仍有呛咳，可以选择在患者进食水或流食时给予置管；III级时患者可以由口进食糊状食物，进食速度要慢，进食水及流质食物时选择进口置管营养管；IV级以上时患者只能选择经口置入营养管进食一切所需营养和药物。

1.3 观察指标

观察两组患者在置管期间并发症（食物返流、误吸与消化道出血和鼻黏膜损伤等）发生情况加以统计分析。护理过程中，患者对护理理满意情况与相关知识掌握程度的评判标准：其中包括IOE患者及家属在置管期间关于置管的操作、并发症的处理及预防以及相关知识掌握程度进行线上测评及满意度问卷调查[4]，调查例数为实验组和研究组共50例患者，共发放调查表50份，回收50份。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；中位年龄组间比较采用非参数秩和检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管期间并发症发生情况比较

实验组患者置管期间并发症发生率为12% （3/25），明显低于对照组患者的48%（12/25）；两组患者置管期间并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者置管期间并发症发生情况比较 例

2.2 两组患者置管期间患者护理情况、相关知识掌握程度等情况比较

对两组患者及家属采取线上和线下两种方式对置管期间护理情况进行调查，实验组患者置管期间护理满意度为100%（25/25），高于对照组患者的72%（18/25）（P＜0.05）；实验组患者相关知识掌握程度、置管操作熟练程度、并发症处理以及发生意外时与护士联系不上所占的百分比与对照组患者比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者置管期间患者护理情况、相关知识掌握程度等情况比较 例（%）

3 讨论

世界卫生组织调查结果显示，中国脑卒中发病率排名世界第一，脑卒中除了具有高致死率外，还具有高致残率和高复发率的特点，严重威胁国民生命、健康及生活质量[5]。临床上脑卒中除引起患者的运动、语言和认知功能障碍外，还常伴有摄食-吞咽功能障碍。吞咽障碍是由于下颌、双唇、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难，严重者会影响患者的生存质量，造成营养不良，吸入性肺炎等并发症的发生[6]。

正常的吞咽活动可以分为4个时期：口腔准备期、口腔期、咽喉期和食管期，因此在出现吞咽障碍时，恢复期时间会比较长，加上脑卒中后病程长、总体患者恢复会非常慢，受经济等原因的限制，多数患者会带管出院[7]。本院神经内科二区从2016年12月开始对经过评估适宜的患者给予间歇经口至食管管饲胃肠营养法，该技术的摄食按照进食途径口腔-咽-食管-胃，符合人的进食心理及进食生理过程，减少患者误吸性肺炎、消化道出血、营养不良和顽固性呃逆等并发症的发生，有利于其吞咽功能的恢复以及生活质量的提高。

为了更好地做好IOE出院患者的延续性护理，笔者经临床实践研究发现，微信为延续性护理最为经济、实惠的方式、方法，在实行经口间歇至食管置入营养管管饲法的同时建立微信平台，微信平台相对于传统的电话回访、家访等方式而言，健康教育和院外指导内容更丰富、全面和直观；相对于电子邮件、QQ以及微博等方式而言，功能更为强大[8]。

本研究结果显示，实验组患者置管期间并发症发生率为12%，明显低于对照组患者的48%；对两组患者及家属采取线上和线下两种方式对置管期间护理情况进行调查，实验组患者置管期间护理满意度为100%，高于对照组患者的72%（P＜0.05）；实验组患者相关知识掌握程度、置管操作熟练程度、并发症处理以及发生意外时与护士联系不上所占的百分比与对照组患者比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。以上结果说明，利用微信的视频、文字和语音功能，达到更直观了解患者的全面情况，更好的为患者提供全面、直接的专业指导，利用微信可以直接判定患者停止置管的时机，很大程度上减少了患者及家属往返医院所花费的精力和财力，在护士为患者做好服务的同时，也提高了护士的专业素质和与人沟通的个人能力。

综上所述，利用微信对IOE出院患者进行延续性护理，能根据患者的个人情况，提供针对性护理，可以更有效地减少带管出院患者的并发症，避免了因时间、地点的限制对延续性护理的影响，更好地提高了患者本身的生活质量，降低了患者的再住院率，提高了护理满意度，且微信为目前最为流行的沟通和交流平台，此方法经济实惠，为广大患者及家属易于接受的方式，适宜在临床推广。

[1]窦祖林. 吞咽障碍评估与治疗[M]. 北京: 人民卫生出版社,2009: 54-56.

[2]吴茜, 毛雅芬, 施雁. 对构建医院-社区-家庭慢性病延续性护理模式的思考[J]. 中国护理管理, 2013, 13(8): 101-104.

[3]Manning K, Birkenheuer AJ, Briley J, et al. Intermittent at‐home suctioning of esophageal content for prevention of recurrent aspiration pneumonia in 4 dogs with megaesophagus[J]. Journal of Veterinary Internal Medicine, 2016, 30(5): 1715.

[4]李晓萍, 吴丽红, 任彤, 等. “医院-社区”联合压疮护理小组在脑卒中合并压疮患者出院后延续性护理服务中的应用效果研究[J]. 中国全科医学, 2016, 19(16): 1964-1968.

[5]Rodríguez L, Rodriguez P, Gómez B, et al. Two-year results of intermittent electrical stimulation of the lower esophageal sphincter treatment of gastroesophageal reflux disease[J]. Surgery, 2015,157(3): 556-567.

[6]张冰倩. 微信健康教育在脑卒中患者延续护理中的应用[D].石家庄: 河北医科大学, 2016.

[7]Mugo PM, Sanders EJ, Mutua G, et al. Understanding adherence to daily and intermittent regimens of oral HIV pre-exposure prophylaxis among men who have sex with men in Kenya[J]. Aids &Behavior, 2015, 19(5): 794-801.

[8]薛淑英. 延续性护理干预在出院后脑卒中患者中的应用[J]. 中国民康医学, 2015, 27(22): 110-112.