内镜下食管静脉曲张套扎术后早期再出血的危险因素分析

苏有盛，吴封

（1.广东省肇庆市第一人民医院 消化内科，广东 肇庆 526400；2.广东省深圳市罗湖人民医院 消化内科，广东 深圳 518001）

食管静脉曲张（esophageal varices, EV）是肝硬化常见伴随症状，发病率可达59%。食管静脉曲张破裂出血（esophageal variceal bleeding,EVB）是极为凶险的并发症，首次出血病死率达48%～62%，是肝硬化最严重的并发症[1-2]。内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic variceal ligation,EVL）是作为预防和治疗EVB的有效办法之一。由于EVL的手术特点以及患者全身状况，术后早期出血时有发生，且再出血的出血量大，止血困难，再出血的死亡率高达64%以上[3]。大量研究表明，EVL术后二次出血的发生率达20%左右[4]。但目前针对EVL术后二次出血危险因素尚无确切的研究结果。本研究收集2013年6月‐2017年5月接受EVL手术患者252例，通过统计患者EVL术后早期出血情况及临床资料，运用非条件Logistic多元回归分析，拟找出EVL术后早期再出血的影响因素，为预防EVL术后早期再出血提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年6月‐2017年5月在本院确诊为肝硬化食管胃底静脉曲张，手术方式为内镜下食管静脉曲张套扎术患者252例为研究对象，其中，男156例，女96例；年龄（47.62±13.88）岁。

1.2 方法

收集上述患者临床资料，包括患者年龄、性别、肝功能Child-Pugh分级、食管静脉曲张内镜Grade分级、APTT、有无红色征、有无进食硬质食物史及食管静脉曲张数量，并将所有资料输入计算机，进行统计学分析。

1.3 诊断评估标准

1.3.1 再出血判断依据 早期再出血判断标准：EVL术后24 h起至术后2周内的再发呕血、出现黑便或经胃管抽出血液，并且实验室检查血红蛋白（hemoglobin, HGB）、红细胞压积（hematocrit,HCT）呈进行性下降；或者其他临床证据表明术后出血者。

1.3.2 肝功能Child-Pugh分级标准 根据患者临床生化指标（肝性脑病、腹水、总胆红素、白蛋白以及凝血酶原时间延长情况）的不同状态，分为3个层次，由低到高分别记为1～3分；评分后将5项分数相加，总和分数5～15分；依据总分高低，将患者肝功能进行分级，分级标准为：Child-Pugh A级（5、6分）；Child-Pugh B级（7～9分）；Child-Pugh C级：≥10分。

1.3.3 食管静脉曲张内镜Grade分级标准 根据患者内镜下检查所示，将患者食管静脉曲张程度分为3级，具体如下：内镜下所示食管静脉曲张呈直线或略有迂曲，并且无食管静脉曲张红色征为轻度；内镜下所示食管静脉曲张呈直线或略有迂曲，并且存在食管静脉曲张红色征，或者食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，并且无食管静脉曲张红色征为中度；内镜下所示食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，并且存在食管静脉曲张红色征，或者食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状为重度。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析，对于危险因素采用非条件Logistic多元回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EVL术后早期再出血率

252例行EVL术患者有24例发生术后早期再出血，EVL术后早期再出血率为9.52%。

2.2 EVL术后早期再出血危险因素非条件Logistic多元回归分析

结果显示，患者Grade分级（OR=0.024）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）（OR=0.718）、 有 无红色征（OR=3.297）、进食硬质食物（OR=2.583）和食管静脉曲张数量（OR=13.115）均为EVL术后早期再出血的危险因素，见表1。

表1 EVL术后早期再出血危险因素非条件Logistic多元回归分析

3 讨论

3.1 EVL术后早期再出血发生率

以往研究表明，食管静脉曲张患者行EVL术后5天内再出血发生率在9%～19%[5]，本研究EVL术后再出血发生率为9.52%，处于较低水平。

3.2 患者肝功能Child-Pugh分级、APTT与EVL术后早期再出血的关系

既往关于EVL术后早期再出血的相关危险因素研究较多，但均未形成定论，有学者认为EVL术患者肝功能Child-Pugh分级的严重程度与术后早期再出血呈正相关，其中肝功能Child-Pugh分级C级是EVL术后早期再出血的重要影响因素[6-8]。研究认为，严重的肝功能障碍，可导致患者的APTT延长，从而使EVL术后血栓形成时间延长，容易造成术后早期再出血[9]。同时，也有研究认为患者肝功能Child-Pugh分级与EVL术后早期再出血关系不大[10]。本研究结果显示，患者肝功能Child-Pugh分级并不是EVL术后早期再出血危险因素，而患者APTT对患者EVL术后早期再出血影响更为明显，这有可能是因为尽管患者肝功能分级较严重，但是真正影响术后早期再出血的真正原因是患者APTT。

3.3 患者食管静脉曲张Grade分级、食管静脉曲张数量与EVL术后早期再出血的关系

以往研究表明，食管曲张静脉Grade分级是EVL术后早期再出血的危险因素，同时也有研究证实食管静脉曲张数量也与EVL术后早期再出血密切相关[11]。本研究发现，食管静脉曲张Grade分级和食管静脉曲张数量均是EVL术后早期再出血的危险因素，这可能是因为患者食管曲张静脉Grade分级越严重，食管静脉曲张数量也越高，导致的术中套扎静脉数量也越多，发生术后再出血的风险也就越大。

3.4 红色征与EVL术后早期再出血的关系

食管静脉红色征代表该区域的曲张静脉壁菲薄，以往研究也证实了这一点，血管壁变薄可直接反应出血管内压力增高，当血管压力超过管壁弹性极限时，血管将会破裂而发生大出血[12]，本研究结果与之类似。

3.5 进食硬质食物与EVL术后早期再出血的关系

有研究表明，EVL术后饮食是引起再出血的重要原因，EVL术后初期，食管被套扎的静脉结痂尚未形成或不牢固，当硬质食物经过时，粗糙的食物表面往往会导致结痂脱落，引起套扎静脉再出血。

综上所述，笔者通过回顾性分析252例EVL术后患者早期再出血情况，分析患者基本资料，发现，Grade分级高、APTT时间长、红色征阳性、进食硬质食物以及食管静脉曲张数量多是患者的早期再出血的危险因素。因此，在今后的临床工作中应嘱患者进食流质松软食物，严格掌握EVL手术的适应证和禁忌证；针对存在APTT时间延长的患者，应加强其术前准备工作，以减少EVL术后再出血的发生率。

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