小剂量血管加压素联合多巴胺治疗感染性休克的临床疗效及安全性分析*

黎晓强，蔡方宙，童瑜

（广东省高州市人民医院 内科ICU，广东 高州 525200）

作为重症监护室常见致死因素之一的感染性休克，其致死率高达40%，由于现实生活中的医疗条件有限，普通医院及诊室也经常见到感染性休克患者，但由于治疗经验及仪器设备支持方面的不足导致患者预后较差[1]。目前临床常用药物为多巴胺等血管活性药物，但是多巴胺在提高血压的同时对脏器血供的维持效果欠佳，往往导致血管痉挛的副作用出现，进而导致重要脏器的灌注减少，最终导致脏器衰竭并威胁患者生命[2]，因此，探索既能保证良好血压同时又不以减少脏器血液供应为代价的新型血管活性药物成为临床工作者亟待解决的问题，为进一步研究并确认小剂量血管加压素联合多巴胺在感染性休克方面的治疗效果，现选取本院2014年5月‐2017年2月内科ICU收治的感染性休克患者149例为研究对象，并将治疗结果进行临床对比，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月‐2017年2月本院内科收治感染性休克患者149例为研究对象，按入院先后顺序将其分为研究组和对照组，其中，研究组液体复苏后泵入小剂量血管加压素联合多巴胺，对照组液体复苏后泵入多巴胺。入院标准：年龄大于18岁者；感染性休克症状符合《2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》者。排除标准：妊娠期或哺乳期妇女；急性冠脉综合征者；慢性心衰者；心源性休克者；雷诺现象或血管痉挛体质者。本研究经医院伦理委员会审核批准后实施；患者及其家属均知情同意。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

所有入选患者在感染性休克抢救早期均行广谱抗生素的治疗、氧疗（必要时机械通气）等综合性治疗。在感染性休克前6 h内遵循《2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》进行液体复苏，确保患者中心静脉压达到8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。对照组在进行液体复苏即补充循环血容量同时泵入多巴胺，用量从3 μg/ （kg·min）开始，逐渐增加。研究组在进行液体复苏同时泵入小剂量血管加压素联合多巴胺，血管加压素维持在0.03 u/min持续泵入，多巴胺用法同对照组。两组患者平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）≥65 mmHg，达到目标后逐渐减少多巴胺泵入量，并以最小多巴胺用量维持MAP≥65 mmHg。

1.3 观察指标

对比观察两组患者应用血管活性药物前（T0）及用药 6 h（T6）、12 h（T12）、24 h（T24）、48 h（T48）和72 h（T72）时心率（heart rate, HR）、血压（blood pressure, BP）、尿量和血乳酸含量，并计算乳酸清除率；记录分析两组患者用药期间不良反应（皮肤苍白、室性心律失常和水肿）发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；中位年龄组间比较采用非参数秩和检验；多组计量资料组间比较采用方差分析；等级资料采用Kruskal-Wallis秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效相关指标比较

两组休克患者急救良好，关于应用血管活性 药 物 前 及 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h心 率（HR）、血压（BP）、尿量、血乳酸含量以及乳酸清除率，两组患者组内T0～T12时间点心率、血压和尿量比较差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者组间T6～T72时间点心率、血压和尿量比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者组内T0～T12时间点血乳酸含量比较差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者组间T6～T48时间点血乳酸含量比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者组内T0～T72时间点乳酸清除率比较差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者组间T6～T48时间点乳酸清除率比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.2 两组患者不良反应发生情况比较

研究组患者在用药期间皮肤苍白及水肿发生率为16.44%（12/73）及9.59%（7/73），均低于对照组患者的32.89%（25/76）及21.05%（16/76）（χ2=5.402，3.749；P=0.020，0.043）； 研 究 组患者在用药期间室性心律失常发生率为6.85%（5/73），略低于对照组患者的7.89%（6/76）（χ2=0.060；P=0.807）。

表2 两组患者临床疗效相关指标比较 （±s）

表2 两组患者临床疗效相关指标比较 （±s）

组别 例数 HR/次 SBP/mmHg 尿量/L 血乳酸含量/(IU/L) 乳酸清除率/(mmol/L)研究组 73 T0 155.4±13.4 79.6±7.7 0.46±0.19 5.25±1.07 19.3±4.6 T6 126.2±6.5 93.4±8.2 0.67±0.45 4.09±0.94 32.5±5.2 T12 111.5±7.8 102.1±11.5 1.05±0.69 3.21±0.73 41.3±6.7 T24 105.8±8.9 108.3±14.2 1.31±0.79 2.95±0.81 47.1±7.5 T48 113.1±9.7 107.9±13.4 1.27±0.92 3.02±0.87 51.4±8.9 T72 112.7±9.4 109.2±12.7 1.21±0.83 3.12±0.91 56.8±9.2 F值 12.045 10.203 4.012 3.298 7.458 P值 0.000 0.000 0.007 0.016 0.000对照组 76 T0 157.3±12.1 75.1±8.2 0.35±0.15 5.12±1.36 21.4±5.2 T6 139.2±9.6 81.1±9.6 0.52±0.21 4.78±1.15 25.7±6.1 T12 126.4±7.2 86.3±11.7 0.92±0.46 4.24±1.08 28.9±6.6 T24 119.7±6.3 92.3±13.9 1.17±0.56 3.85±0.97 35.2±7.3 T48 129.4±4.2 90.6±14.5 1.13±0.54 3.95±1.03 39.8±8.2 T72 130.6±5.1 93.2±13.6 1.11±0.51 3.63±0.92 42.1±9.7 F值 8.206 6.227 2.984 2.014 5.342 P值 0.000 0.001 0.019 0.026 0.008

3 讨论

感染性休克的病例在逐渐增多，患病人群中绝大多数均存在外伤史。感染性休克由于其血压偏低导致脑、肾等终末脏器血供不足出现脏器衰竭，进而威胁患者生命，目前来讲，临床上应用最多的是多巴胺进行休克抢救，多巴胺的作用是维持大动脉的血液供应，但却容易导致脏器血管的收缩痉挛，影响脏器的血液供应，导致休克的二次损伤[3]。为了提高感染性休克的抢救疗效，临床工作者一直在寻找合适的药物配伍既能有效维持患者的循环血量，又可以保证终端脏器的血液供应，为进一步确认并研究小剂量血管加压素联合多巴胺在感染性休克方面的临床效果，进行本研究的临床试验。

感染性休克的具体发病机制是血管异常扩张导致休克，具体原因目前认为包括多种机制，具体为质子泵（proton pump, K-ATP）通道的激活以及舒张因子一氧化氮（nitric oxide, NO）的大量释放，导致机体血管处于长时间的扩张状态无法恢复，目前，单纯的液体复苏即补充血容量，但并非针对性的有效治疗方案[4]。在临床疗效方面，小剂量血管加压素联合多巴胺方案相比单纯多巴胺方案优势显著，前者可有效地维持血压、降低心率、增加尿量并降低血乳酸含量。血管升压素可有效增加肾脏灌流量，具体为肾脏皮质血流量，增加肾小球滤过率，并且促进心房钠尿肽的释放，进一步提升尿量[5]。感染性休克造成高乳酸血症的具体机制是微循环的缺血、缺氧，高乳酸血症可破坏机体内环境稳定，打破机体氧代谢的平衡，导致组织缺血缺氧加重[6]。使用血管加压素可使动静脉短路血管收缩发生几率降低，使用血管加压素可使动静脉短路血管收缩发生几率降低，同时减少乳酸铁含量，进而缓解内脏缺血缺氧症状；此外，血管升压素可改善肝脏血供，肝功的改善可有效降低乳酸的浓度。

在患者安全性方面，小剂量血管升压素联合多巴胺相比单纯多巴胺治疗不良反应较少。结合感染性休克的发病机制以及多巴胺、血管升压素升压的具体原理，分析如下：多巴胺由于其对α受体的收缩作用，加重表皮血管痉挛，尤其是注射部位，可导致末梢循环缺血缺氧严重，皮肤苍白[7]，而小剂量血管加压素的使用极大地降低了多巴胺的使用量，间接地减轻了皮肤苍白的严重性以及由此带来的局部渗透性增加及水肿[8]。在室性心律失常方面，主要原因是多巴胺对心脏的心率影响不大，置心律失常作用不大[9-10]。

综上所述，在感染性休克治疗方面，小剂量血管加压素联合多巴胺相比单纯多巴胺方案，血压恢复较好且较快，脏器血供恢复效果较好，不良反应发生率较低，优势明显，其作为新的治疗手段在临床中值得广泛推广。

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