腔内激光手术对下肢静脉曲张患者静脉瓣膜功能的影响

丁峰

（河南省洛阳市新区人民医院 外一科，河南 洛阳 471023）

下肢静脉曲张（lower extremity varicosity,LEV）是外科常见的一种血管性疾病，据报道，约有15%男性及25%女性存在下肢静脉功能障碍[1]。下肢深静脉瓣膜功能不全是LEV发生的主要原因[2]。对LEV的治疗，以往主要采用大隐静脉高位结扎联合抽剥术治疗，其效果确切，但也存在创伤大、恢复慢以及切口较多等不足。最近几年，国内开始将静脉腔内激光应用于LEV的治疗，其效果优于传统手术[3]。但腔内激光手术对下肢静脉曲张患者静脉瓣膜功能影响如何，目前较少有文献报道。为此，本研究对23例LEV患者采用腔内激光手术治疗，检测其静脉瓣膜功能治疗前后的变化，并与传统手术治疗的23例LEV患者对比，以了解腔内激光手术对LEV患者静脉瓣膜功能的影响。

1 资料与方法

1.1 资料

收集2014年5月‐2017年4月在本院外科接受腔内激光手术治疗的LEV患者46例，其均为浅静脉曲张，深静脉血流通畅，且均经彩超证实为LEV。采用随机数字表法将46例患者分为腔内激光组和传统组，每组患者各23例。腔内激光组患者，男9例，女14例；年龄25～79（55.3±3.2）岁；病程1～28（l2.5±0.8）年；患肢：左下肢11例、右下肢10例和双下肢2例；临床-病因-病理-生理解剖（clinical, etiological anatomical, pathophysiological, CEAP）临床分级：C24例、C39例、C47例、C52例和C61例。传统组患者，男10例，女13例；年龄24～80（55.1±3.3）岁；病程1～29（l2.7±0.9） 年；患肢：左下肢11例、右下肢11 例和双下肢1例；CEAP临床分级：C23例、C38例、C48例、C52 例和C62例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 传统组 患者行L1-2腰椎间隙舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外阻滞麻醉，麻醉成功后，在腹股沟韧带下缘1.5 cm与平大腿内侧交汇处行一长约3 cm的纵行切口，充分暴露大隐静脉主干及其分支，找到股静脉，在离其0.5 cm处离断大隐静脉，在近端结扎，大隐静脉分支均离断结扎；将剥脱器自大隐静脉主干插入远端，待无法前伸时作一切口，分离静脉，在剥脱器前端结扎，离断静脉，缓慢抽剥；对曲张成团者可局部行小切口，剥离曲张静脉（一般需分段抽剥，小腿处静脉可逆行抽剥）；术后用弹力绷带加压包止血2、3 d，随后改用弹力袜，给予抗生素治疗3 d，同时应用肠溶阿司匹林口服以预防深静脉血栓形成。

1.2.2 腔内激光组 采用硬膜外麻醉，成功后在腹股沟韧带下缘1.5 cm处作一与腹股沟韧带平行的切口，长约2 cm，高位结扎大隐静脉；在内踝部处大隐静脉主干作一标记并用l8 G套管针穿刺，退针芯置入超滑导丝，沿导丝导入导管至大腿上段，退导丝，插入激光光纤，接通激光闭合系统，将患者患肢抬高，排出腔内血液（激光功率：小腿10 W，大腿为12 W，每一脉冲时间为1 s、间隔l s，在发射激光同时将光纤缓慢后撤，后撤速度约为3～5 mm/s,至穿刺处取出）；助手同时沿大隐静脉走向加压，使静脉管腔闭合；对曲张大隐静脉属支，可用套管针多点穿刺发射激光。对管腔内径1.2 cm以上静脉反复激光治疗3、4次；有小溃疡者则行底部及周围曲张浅静脉结扎或切除，大溃疡者行植皮术；对严重曲张且迂曲成团者则行小切口切除。术后用弹力绷带加压包扎止血3 d，随后改用弹力袜，给予抗生素治疗3 d，同时应用低分子肝素钙5 000 u，1次/12 h，以预防深静脉血栓形成。

1.3 观察指标

根据参考文献资料[4]，采用超声对下肢静脉瓣膜功能进行检测，获得反流持续时间（valve closure time, VCT）和峰值流速（maximum velocity,Vmax），当 VCT＞0.5 s且 Vmax＞10 cm/s时可诊断为下肢静脉瓣膜功能不全。

瓣膜功能改善效果判断：术后6个月复查彩超，若瓣膜反流消失提示瓣膜功能恢复正常；若VCT、Vmax减小提示瓣膜功能改善；若VCT、Vmax增大提示瓣膜功能不全加重；若VCT、Vmax不是同步增多或减小则不能判断瓣膜功能是否改 善。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。符合正态性分布且方差齐性的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组计量资料组间比较采用独立样本t检验；多组计量资料比较采用方差分析，其中两两数据比较采用SNK-q检验。计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前、术后6个月时的VCT、Vmax变化情况比较

两组患者术前VCT、Vmax值比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后6个月时VCT值均明显低于同组患者术前水平（P＜0.05）；术后6个月时，腔内激光组患者VCT值明显低于传统组患者（P＜0.05）；两组患者术后6个月时Vmax值均明显高于同组患者术前水平（P＜0.05）；术后6个月时，腔内激光组患者Vmax值明显高于传统组患者（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术前、术后6个月时的VCT、Vmax变化情况比较 （±s）

表1 两组患者术前、术后6个月时的VCT、Vmax变化情况比较 （±s）

注：1）与同组患者术前比较，P ＜0.05；2）与传统组患者术后6个月时比较，P ＜0.05。

组别 例数 VCT/s Vmax/(cm/s)术前 术后6个月 术前 术后6个月传统组 23 3.71±1.85 2.39±1.601） 32.64±6.36 35.71±8.051）腔内激光组 23 3.74±1.80 1.21±0.941）2） 32.70±6.71 42.08±8.161）2）

2.2 两组患者术后6个月时深静脉瓣膜功能改善情况比较

术后6个月时，两组患者深静脉瓣膜功能改善率、无法判断率及功能不全加重率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；腔内激光组患者反流消失率为47.83%（11/23），明显高于传统组患者的17.39%（4/23）（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后6个月时深静脉瓣膜功能改善情况比较 例（%）

3 讨论

LEV的早期可用抗血管渗出及消肿药治疗，结合使用弹力袜能改善症状，但最终仍需手术治疗。传统手术主要采用大隐静脉高位结扎联合抽剥术治疗，但手术过程复杂、切口多、创伤大且术后有严重瘢痕形成，使一些患者难以接受[5]。近年来，微创理念在外科各领域得到广泛推广，在国外，大量研究者开始选择LEV的微创疗法。目前常用的微创疗法有电凝、射频以及超声引导的硬化注射疗法以及小切口点状抽剥等[6]。微创手术治疗疗效确切、手术安全、术后恢复快、并发症少、不会遗留瘢痕、微创且美容优势突出。1998年杨广林等[7]采用腔内激光治疗LEV,取得了满意效果。腔内激光治疗是利用激光的热能和组织的激光效应来损伤静脉壁，促进血液凝固，使血管收缩，终致纤维化而永久闭塞静脉[8]。由于半导体激光具有最小穿透性及损失性，使得腔内激光手术具备创伤小、术后恢复快、不会留下明显疤痕且并发症少等传统手术无法比拟的优势[9]，因此近年来被广泛的推广。

LEV症状较重患者常伴有下肢深静脉瓣膜功能不全，深静脉瓣膜在血柱重力影响下失去单向开放功能，引起瓣膜反流，股浅静脉第1对瓣膜对逆向压力的抵抗力强，增加了大隐静脉管内压力，损坏交通静脉瓣膜功能，造成深静脉瓣膜功能进一步降低[10]。传统手术不能准确把握瓣膜松紧度，易致血液反流或回流障碍[11]。

腔内激光治疗既能有效闭合大隐静脉主干，还能克服传统抽剥术创伤大、恢复慢等不足，另外还能闭合交通静脉，改善交通静脉瓣膜功能，促进小腿区淤血回流，增加营养供应；对隐静脉迂曲或静脉窦形成者，可分段处理，必要时可切小口辅助处理[12]。

本研究结果显示，两组患者术前VCT、Vmax值比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后6个月时VCT值均明显低于同组患者术前水平（P＜0.05）；术后6个月时，腔内激光组患者VCT值明显低于传统组患者（P＜0.05）；两组患者术后6个月时Vmax值均明显高于同组患者术前水平（P＜0.05）；术后6个月时，腔内激光组患者Vmax值明显高于传统组患者（P＜0.05）；腔内激光组患者反流消失率明显高于传统组患者（P＜0.05）。以上结果证实腔内激光手术治疗LEV能有效改善患者的静脉瓣膜功能，但其对远期静脉瓣功能影响如何,尚需扩大样本且延长随访时间来加以证实。

综上所述，腔内激光治疗LEV,能较好的改善患者近期深静脉瓣膜功能，能有效降低LEV患者下肢血液反流，利于术后康复。

[1]林弘月, 陈凌云, 蔡志宏, 等. 下肢静脉曲张治疗的国内研究现状[J]. 长治医学院学报, 2013, 27(4): 314-317.

[2]陈千益, 费哲为, 陈大伟, 等. 激光腔内闭合联合高位结扎与大隐静脉高位结扎剥脱术治疗下肢静脉曲张的疗效比较[J].中国血管外科杂志(电子版), 2013, 5(3): 170-173.

[3]张周周, 罗文军. 下肢静脉曲张的激光治疗[J]. 中外医学研究,2011, 9(12): 120-121.

[4]Zygmunt JA. Duplex ultrasound for chronic venous insufficiency[J].J Invasive Cardiol, 2014, 26(11): E149-E155.

[5]孙鹏飞, 穆向明, 胥青. 激光闭塞联合旋切术治疗下肢静脉曲张53例分析[J]. 中国实用外科杂志, 2011, 31(8): 712-713.

[6]叶志东, 樊雪强, 陈洁, 等. 下肢静脉曲张治疗的现状及存在的问题[J]. 临床误诊误治, 2014, 27(3): 73-76.

[7]杨广林, 黄晟, 樊强, 等. 腔内激光联合高位结扎治疗原发性下肢静脉曲张术后抗凝与否的随机对照研究[J]. 中国激光医学杂志, 2014, 23(2): 74-77.

[8]许少鸿, 万恒, 林智琪. 下肢静脉曲张的联合微创治疗[J]. 中国普通外科杂志, 2013, 22(12): 1655-1658.

[9]何涛, 屈碧辉, 胡敏, 等. 腔内激光灼闭术、静脉旋切术、传统剥前术治疗老年下肢静脉曲张的对比[J]. 中国老年学杂志,2013, 33(22): 5539-5541.

[10]赵军, 董国祥, 李选. 下肢静脉曲张与深静脉瓣膜功能不全关系探讨[J]. 中国现代医学杂志, 2001, 11(11): 28-29, 118-119.

[11]赵为国, 戴晓江, 吴良平, 等. 激光治疗下肢静脉曲张术后复发的原因分析及再手术治疗[J]. 微创医学, 2009, 4(5):471- 473.

[12]刘锦新, 韩伟, 韦昭懿, 等. 腔内激光与传统手术治疗下肢静脉曲张的并发症和复发率Meta分析[J]. 广西医学, 2012,34(1): 62-66.