单孔与三孔胸腔镜手术治疗自发性气胸合并肺大疱的疗效分析

任占良 张泳 任小朋

自发性气胸合并肺大疱是胸外科常见急症之一。因各种因素导致肺大疱破裂、胸膜腔积气形成自发性气胸。一般保守治疗方式采用胸腔穿刺术或闭式胸腔引流术，但复发率高，影响患者的生活及工作[1]，甚至危及生命。而手术切除治疗肺大疱能明显降低复发率，其手术方式经历了从开胸手术到胸腔镜微创治疗。随着腔镜时代的到来，新技术不断发展，胸腔镜下肺大疱切除术也经历了由胸腔镜辅助下小切口[2]、4孔、3孔法逐步向单操作孔发展[3]。单孔胸腔镜下肺大疱切除术，减少了观察孔及副操作孔，胸腔镜与操作器械在一个孔，降低了胸壁肋间神经、肌肉、血管损伤，术后疼痛较轻，恢复较快，更加微创化，具有临床疗效确切、术后疼痛较轻、切口更美观等优点[4]，符合患者的心理和生理需求，更能体现单孔胸腔镜辅助手术(vidieo-assisted thoracoscopic surgery,VATS)手术的优越性。

本研究回顾性分析了41例青年自发性气胸合并肺大疱患者，分别采用单孔VATS和三孔VATS行肺大疱切除术治疗，现报告如下。

对象与方法

一、 研究对象

1. 病例来源：选取2016年1月—2017年2月陕西中医药大学附属医院胸心外科收治的青年自发性气胸合并肺大疱患者。

2. 病例纳入和排除标准

(1) 纳入标准：①青年初发或复发性自发性气胸，经胸腔闭式引流持续漏气>3 d；②气胸发作≥2次；③肺复张后CT扫描显示有明确肺大疱；④凝血功能正常，心、肝、肾等脏器功能正常；⑤既往未接受肺大疱切除术；⑥既往无脓胸、结核性胸膜炎等导致胸膜腔粘连的疾病；⑦符合VATS的适应证。

(2) 排除标准：①严重心肺功能障碍不能耐受手术；②由于结核、外伤、肿瘤、炎症等原因引起的气胸；③胸部CT提示胸腔内广泛粘连；④凝血功能异常、合并血小板或凝血因子缺乏；⑤既往接受过肺大疱切除术。

共入组41例患者，均获得患者及其家属同意，并经陕西中医药大学第一附属医院伦理委员会审批通过。

3. 分组：术前向患者或家属交代两种手术相关情况，根据手术方式分为单孔VATS组和三孔VATS组。单孔VATS组(n=22)：男性14例，女性8例；年龄15～36岁，平均年龄(25±7.3)岁；左侧气胸11例，右侧气胸11例；首次发病18例，再发气胸≥2次4例。三孔VATS组(n=19)：男性11例，女性8例；年龄16～31岁，平均年龄(26±6.5)岁；左侧气胸9例，右侧气胸10例；首次发病17例，再发气胸≥2次2例。入院后完善相关检查，均急诊在局部麻醉下行闭式胸腔引流术，完善术前准备后择期行单孔VATS或三孔VATS肺大疱切除术，比较两组的临床疗效。

二、 手术方法

1. 单孔VATS组：左侧和右侧肺大疱切除术各11例。采用双腔气管插管全身麻醉，健侧单肺通气。患者取健侧卧位，取患侧腋前线与腋中线之间第5肋间3 cm切口，置入切口保护套后置入胸腔镜，探查胸腔内有无积液、胸膜粘连、肺大疱位置及大小等，采用腔镜切割闭合器将肺大疱连同基底部正常肺组织一并切除，对于微小肺大疱用丝线缝扎，术后常规胸腔内灌注温生理盐水，麻醉师膨肺，了解肺有无漏气；并行胸膜摩擦术(钳夹纱布摩擦壁层胸膜至轻度渗血，避开肋骨，促进术后壁层胸膜与脏层胸膜粘连，起到胸膜粘连固定作用)。术后常规放置胸腔闭式引流管自操作孔上一肋间置入至胸顶处，自操作孔引出，连接水封瓶。术后密切观察肺有无漏气和胸腔引流量，如引流量<50 ml、肺无漏气，夹闭胸腔引管24 h；复查胸部X线片，如肺复张良好，拔除胸腔引流管。

2. 三孔VATS组：采取双腔气管插管全身麻醉，健侧单肺通气，观察孔取患侧腋中线第8肋间，主操作孔取腋前线第4肋间，副操作孔可根据不同情况取腋后线第4～6肋间，3个切口长度均2～3 cm。胸腔镜探查确认肺大疱位置后，置入腔镜切割闭合器切除肺大疱。术后胸腔闭式引流管自观察孔置入至胸顶处，余手术步骤同单孔VATS组。

三、 观察指标

1. 术中、术后指标：比较两组患者的切口长度、术中出血量和手术时间，以及术后胸腔引流量、插管时间、住院时间、切口皮肤感觉异常和并发症发生情况。

2. 炎症指标：所有患者分别于术前1 天和术后第1、3、5天清晨，在安静及空腹状态下抽取静脉血送检血常规，检测C-反应蛋白(C-reaction protein，CRP)水平和白细胞计数。

3. 术后疼痛评分：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行评估。使用VAS游动标尺，两端分别为0和10分，分别代表无痛和难以忍受的剧烈疼痛，标尺背面有一条由绿色向红色渐变加重的彩色直线，能反映患者当时疼痛的程度。检测评分时由患者根据自己的疼痛程度在直线上指出相应位置，背面对应数值即为疼痛评分值；记录患者术前1 天和术后第1、3、5天晨起的疼痛评分值。

4. 术后切口满意度评分：非常满意5分，满意4分，较满意3分，不满意2分，极度不满意1分。

四、 统计学方法

结 果

一、 两组患者术前基本资料比较

统计学分析显示，单孔VATS组和三孔VATS组患者的性别构成比、平均年龄、首次发病情况和手术部位比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、 两组患者术中、术后相关指标比较

单孔VATS组的手术切口长度明显短于三孔VATS组，患者的切口满意度评分也明显高于三孔VATS组，差异均有统计学意义(P<0.01)；但两组间术中出血量、手术时间，以及术后胸腔引流量、插管时间和住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

三、 两组患者术后并发症发生率比较

单孔VATS组患者术后并发胸腔积液和肺不张各1例，三孔VATS组分别为5例和3例，两组发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；但单孔VATS组并发皮肤感觉异常的发生率为18.2%(3/22)，显著低于三孔VATS组的47.4%(9/19)，差异有统计学意义(P<0.01)(表3)。

四、 两组患者术前、术后炎症指标比较

两组患者术前1天和术后第5天的白细胞计数和CRP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但术后第1、3天，单孔VATS组的白细胞计数和CRP水平均低于三孔VATS组，差异有统计学意义(P<0.01)(表4、5)。

五、 两组患者术前、术后VAS疼痛评分比较

两组患者术前1天VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后第1天两组患者均用镇痛泵止痛治疗，VAS疼痛评分比较差异也无统计学意义(P>0.05)；但单孔VATS组术后第3、5天的VAS疼痛评分显著低于三孔VATS组，差异有统计学意义(P<0.01)(表6)。

表1 单孔VATS组和三孔VATS组患者术前基本资料比较

表2 单孔VATS组与三孔VATS组患者术中、术后相关指标比较

表3 单孔VATS组与三孔VATS组术后并发症发生率比较[n(%)]

表4 单孔VATS组和三孔VATS组患者术前、术后白细胞计数比较

表5 单孔VATS组和三孔VATS组患者术前、术后C-反应蛋白(CRP)水平比较

表6 单孔VATS组和三孔VATS组患者术前和术后VAS评分比较(分，

讨 论

自发性气胸合并肺大疱是指各种原因导致肺大疱腔内压力升高，脏层胸膜下肺大泡破裂，气体进入胸膜腔致患侧肺明显受压，形成胸腔内积气，是胸外科常见急症之一[5]。青年自发性气胸合并肺大疱多因肺尖部脏层胸膜下的肺大疱破裂所致，主要见于瘦高体型的青年男性[6]。肺大疱破裂后导致自发性气胸可在剧烈运动、咳嗽后诱发，也可在安静休息状态下发生。胸部薄层CT扫描可见肺大疱，大多数位于肺尖部，肺部无基础疾病，它与继发于肺部感染、肺气肿、慢性支气管炎等老年性肺大疱不同，目前发病机制尚不清楚，少数同时或者序贯发生双侧自发性气胸[7]。手术过程中可见肺大疱，在肺实质内不能找到肺的基础病变。

自发性气胸合并肺大疱一般以胸腔穿刺排气、闭式胸腔引流术等治疗为主，手术切除肺大疱能显著降低自发性气胸的复发率，易被患者接受[8]。传统开胸及腋下小切口治疗自发性气胸由于创伤大、时间长、出血多，术后瘢痕较多、不美观，已被VATS所代替。本研究显示，单孔VATS治疗自发性气胸合并肺大疱与三孔VATS相比，临床疗效基本相同，两组术中出血量、术后胸腔引流量、拔管时间、住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；但单孔VATS组患者术后胸壁皮肤异常感觉、切口疼痛，以及术后第1、3天的白细胞计数和CRP水平均低于三孔VATS组(P<0.01)，提示单孔VATS组出现应激反应、肺部感染、肺不张、胸腔积液的概率降低。

传统4孔、3孔VATS手术患者胸壁有多个切口，导致多根肋间神经、肌肉受损，术后胸壁疼痛比较明显[9]。本研究显示：对比术后第3、5天，两组VAS 疼痛评分差异显著，存在统计学意义(P<0.01)。术后第1天两组患者均用镇痛泵止痛治疗，VAS疼痛评分无显著差异；术后第2天镇痛泵停止后，伤口疼痛感逐渐增加，与三孔VATS组相比单孔VATS组术后伤口小而少，疼痛较轻[10]。与三孔组VATS相比较，单孔VATS组术后伤口疼痛较轻、瘢痕小、更美观，患者满意度高。而且单孔VATS患者术后疼痛轻，可早期咳嗽咳痰、下床活动，促进血液循环和痰液排出，减轻肺部感染，使胸腔积液、肺不张、皮肤异常感觉[11]等并发症发生率降低。为了减轻患者的术后疼痛感，便于伤口及术后病情恢复，VATS技术需不断提高，要求手术更加精细化和精准；术后要求快速康复，减少创伤及并发症。

本研究显示，单孔VATS肺大疱切除术具有创伤小、切口少、疼痛轻、更美观等优点，是目前治疗自发性气胸合并肺大疱的首选方法[12,13]。经临床观察发现，单孔VATS的优势主要有以下几点：①单孔VATS能达到与传统4孔、3孔、2孔VATS同样的临床效果[14，15]。②单孔VATS手术所有操作器械与腔镜均在一个操作孔，操作时器械存在相互干扰，对术者的手术操作手法、技术及高清腔镜设备有很高的要求。③助手可站于术者对侧或同侧扶镜，可变换胸腔镜的位置，在保证视野清晰情况下，需给术者让出足够的操作空间。④单孔VATS切口小, 置切口保护套，操作过程中减轻了切口周围肋间血管、神经损伤，也减轻了术后切口的疼痛及减少了皮肤感觉异常发生。⑤器械选可旋转的腔镜切割闭合器，降低手术操作的难度，降低副损伤[16]。⑥可利用单孔置1根胸腔引流管，自切口引出，利于术后引流气体及液体，利于早期肺复张，降低胸腔积液、肺不张和肺部感染发生率。⑦单孔VATS降低了对机体免疫功能的影响，避免术后出现应激反应。⑧单孔VATS切口少、疼痛轻，对患者呼吸功能的影响较轻；术后早期鼓励患者咳嗽及下床活动，能更好地促进机体免疫功能恢复和降低术后并发症，加快康复。⑨单孔VATS减少了切口，增加了术后美容效果，瘢痕更小。⑩随着VATS技术的发展和单孔操作器械的改进，手术创伤减小和时间缩短，单孔VATS适应证也在逐渐扩大，更加微创化、细致化和美观化。

本研究22例单孔VATS治疗自发性气胸合并肺大疱临床疗效满意，具有更小的创伤，可明显减轻疼痛[17]；术后伤口瘢痕小，安全可靠。因此，单孔VATS应用于自发性气胸合并肺大疱的治疗值得临床推广。达芬奇机器人手术和经自然腔道内镜外科手术，是VATS发展的一个新的里程碑。

综上所述，VATS治疗青年自发性气胸合并肺大疱是一种安全、有效、经济、美观的方法[18]；经临床对比观察显示疗效确切，具有术后疼痛较轻、切口更美观等优点，符合患者的心理和生理需求，值得临床推广及应用。

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