肺叶、肺段淋巴结引流的解剖学特征

唐东方 高文谭德炎

肺癌是发生于支气管黏膜上皮的肿瘤，亦称支气管肺癌，占肺恶性肿瘤的90% ～95%。我国肺癌呈逐年上升趋势，每年新增病例约60万[1]。手术为主的综合治疗是肺癌的标准治疗方案，但适于手术治疗者仅占初诊病例的20%～30%，且术后复发转移率高，5年生存率仅17%左右。Pisters等[2]报道淋巴结转移是肺癌最主要的转移扩散途径，也是影响预后的重要因素之一。因此，胸内淋巴结清扫是肺癌治疗的关键[3]。但到目前为止，对不同病理类型、TNM分期及不同肺叶的肿瘤，术中淋巴结的清扫方式及范围仍存在争议。传统观念认为系统性淋巴结清扫能更好地使生存获益，同时可提供精确的N分期[4]。但越来越多的研究证明，Ⅰ期患者行系统性淋巴结采样/肺叶特异性淋巴结清扫与系统性淋巴结清扫相比没有统计学差异。Sugi等[5]对115例直径<2 cm的周围型肺癌分别行系统性淋巴结清扫和淋巴结采样，结果发现系统性纵隔淋巴结采样的生存期优于淋巴结清扫。

本研究从解剖学角度探讨不同肺叶及同一肺叶的不同肺段淋巴结引流途径可能存在的共性和差异性，试图了解肺叶、肺段切除术中不同淋巴结清扫方式、清扫范围与肿瘤局部复发的关系，旨在为早期肺癌根治术中淋巴结清扫方式的选择提供理论支持。

材料与方法

一、 材料

经福尔马林固定的成人尸体9具，其中男性5具，女性4具，由复旦大学基础医学院解剖学教研室提供。

二、 方法

1. 乳胶填充剂的配制及灌注：取浓氨水500 ml加蒸馏水稀释为4 000 ml，从中提取1 000 ml加入已调制好的颜料，充分混匀后倒入乳胶中再搅拌均匀，充分上色后用纱布过滤置于瓶内待用，采用1 ml注射器手推法进行灌注[6]。

2. 观察测量指标：尸体标本开胸后，打开纵隔胸膜，按解剖学肺叶切除术的手术方式将肺叶逐个取出。游离并清除9具标本的纵隔前、纵隔后及中纵隔淋巴结，同时游离并清扫右肺上、中、下肺叶和各个肺段，以及左肺上、下肺叶和各个肺段的肺内淋巴结、肺门淋巴结。观察淋巴结的分布、数目和回流状况。

3. 淋巴结的定位：根据2009年国际肺癌研究协会(International Association for Study of Lung Cancer，IASIC)提出的新的肺癌淋巴结分布图行淋巴结分组[7]。将纵隔淋巴结分为14组,按Watanabe等分类划分区域性纵隔淋巴结：上叶肿瘤的区域性纵隔淋巴结为第1～6站，下叶肿瘤的区域性纵隔淋巴结为第7～9站。跳跃性转移指无肺门淋巴结转移时发生的N2转移。

三、 统计学处理

结 果

一、 纵隔及肺内各区淋巴结的数目和形态

在9例成人尸体标本上共观察到212个纵隔淋巴结，平均每例23.5个，各区淋巴结的数目不等、形态各异(表1)。各区淋巴结的数目以隆突下淋巴结7区和右下气管旁4R最多，其次为右气管支气管旁(10R)、左支气管旁(10L)和主—肺动脉窗区(5区)淋巴结；其中4R较4L明显增多(P=0.008)，而10R和10L之间，2R和2L之间均无统计学意义(P>0.05)。各区淋巴结的形态以类圆形为主，7区其他形状的淋巴结相对较多，各区淋巴结如图1和图2所示。

图1 第1～6组淋巴结。A. 第1组淋巴结;B. 第2、4组淋巴结;C. 第5组淋巴结;D. 第3组淋巴结;E. 第6组淋巴结

图2 A～H分别为第7～14组淋巴结

分区n∑nx±st值自由度P值1区221．0±0．002区 2R6132．2±0．75 2L351．7±1．20．8070．4513区341．3±0．584区3．23110．008 4R9333．7±1．00 4L471．8±0．965区9262．9±1．056区561．2±0．457区9374．1±1．458区681．3±0．529区8121．5±0．7610区0．65160．527 10R9313．4±1．13 10L9283．1±1．05总计—212—

二、 纵隔各区淋巴结的大小

纵隔各区以隆突下区(7区)淋巴结最大，其次是右气管支气管旁(10R)淋巴结，气管旁淋巴结自上而下直至隆突下淋巴结逐渐增大，并且右侧大于左侧，即下大于上，右大于左(表2)。

表2 纵隔各区最大淋巴结大小

三、 纵隔及肺内淋巴结回流

左肺和右肺的肺内淋巴结一般按照亚段淋巴结(14组)→段淋巴结(13组)→叶淋巴结(12组)→叶间淋巴结(11组)/肺门淋巴结(10组)(图3)；右肺上叶、中叶及肺门淋巴结通常回流至上纵隔淋巴结及隆突下淋巴结，下叶回流至下纵隔淋巴结。而左肺上叶一般引流至主—肺动脉窗区(5区)淋巴结及隆突下(7区)淋巴结，下叶引流至下纵隔淋巴结(图4)。

图3 肺内淋巴结一般按照14组→13组→12组→11组/10组方向引流

讨 论

对于不同病理类型、病理分期及不同肺叶的肿瘤，术中淋巴结的清扫方式及范围尚未达成广泛一致。欧洲胸外科医师协会为此制定了肺癌淋巴结清除方式的标准指南[8]。将淋巴结清扫方式分为5类：①选择性淋巴结活检，仅对几个可疑淋巴结进行病理检查以确定N分期；②采样及系统性采样；③系统性淋巴结清扫；④肺叶特异性系统性淋巴结清扫，根据肿瘤所在肺叶，清除特定区域内包含淋巴结在内的纵隔组织；⑤扩大性淋巴结清扫。结合本研究的结果，对于早期肺癌，右肺上叶、中叶占位可行上纵隔、肺门及隆突下淋巴结清扫，而不清扫下纵隔淋巴结，而下叶占位仅行下纵隔及隆突下淋巴结清扫，可不干预上纵隔淋巴结。而左肺上叶占位也可行主—肺动脉窗及隆突下淋巴结清扫，而不清扫下纵隔淋巴结；下叶占位可行下纵隔及隆突下淋巴结清扫，不用清扫上纵隔淋巴结。临床Ⅰ期肺癌患者系统性淋巴结清扫是否可使患者得到更好的生存获益？随着肺癌早期诊断技术的进展，Ⅰ期病例逐年增多[9-11]，而多数患者少有非区域性淋巴结转移，促使胸外科医师反思系统性淋巴结清扫对此类患者的必要性。Okada等[12]将临床Ⅰ期肺癌患者分为特异性淋巴结清扫和系统性淋巴结清扫两组。研究结果显示肺叶特异性淋巴结清扫方式对无进展生存期(progression free survival，PFS)、术后相关病死率、肿瘤远处转移和局部复发率无明显差异。这也符合本研究的解剖学理论证据，从而为肺叶淋巴结清扫方式的选择提供更扎实的理论证据。因此对于临床Ⅰ期肺癌，行肺叶特异性淋巴结清扫可以达到与系统性淋巴结清扫相同的临床疗效，且前者更符合外科的微创理念。Gail等[13]公布了一项北美多中心合作的大规模前瞻性随机研究，患者随机分为纵隔淋巴结采样和纵隔淋巴结清扫，结果显示两组患者的生存率和病死率无统计学差异，中位生存期和局部复发转移率亦无统计学差异。

图4 左肺上下叶淋巴引流。A、B. 肺门淋巴引流至上纵隔；C. 肺门至上纵隔的淋巴管；D. 肺门引流至下纵隔

综上所述，结合本研究得出的解剖学证据可以得出以下结论：针对早期肺癌，肺叶特异性淋巴结清扫是一种可选择的手术方式。而对于T1b或T2病例，则可考虑先行系统性淋巴结采样，若术中冰冻结果为阴性，则不必强调系统性淋巴结清扫；反之，若采样发现淋巴结转移，仍以系统性淋巴结清扫为主。

1 我国肺癌死亡率40年间增长近10倍 [J]. 中国肿瘤临床与康复,2013,(5):425.

2 Kris MG, Pisters KM, Ginsberg RJ, et al. Effectiveness and toxicity of preoperative therapy in stage ⅢA non-small cell lung cancer including the Memorial Sloan-Kettering experience with induction MVP in patients with bulky mediastinal lymph node metastases (Clinical N2)[J]. Lung Cancer，1995,12(Suppl 1):S47-S57.

3 邓清华, 盛李明, 卢珂, 等. 非小细胞肺癌患者术后单纯区域淋巴结复发的治疗及预后影响因素分析[J]. 中国癌症杂志，2011，06:465-469.

4 Kanai Yoshikatsu. Delineation on therapeutic significance of transporters as molecular targets of drugs [J]. Chinese Herbal Medicines,2011,(3):168-184.

5 Sugi K, Nawata K, Fujita N, et al. Systematic lymph node dissection for clinically diagnosed peripheral non-small-cell lung cancer less than 2 cm in diameter[J]. World J Surg,1998,22(3):290-4; discussion 4-5.

6 李忠华, 钟世镇, 石瑾, 等. 手部动静脉伴行关系及临床意义[J]. 中国临床解剖学杂志,2001,(1):56-58.

7 支修益, 陈东红. 非小细胞肺癌外科治疗现状和进展[J]. 首都医科大学学报,2009,(3):298-305.

8 陈福楠. 861例非小细胞肺癌淋巴结转移规律及临床意义[D].福建医科大学,2012.

9 陈建, 毛锋, 宋正波, 等. 早期肺癌特异性淋巴清扫的临床回顾研究[J]. 中国肺癌杂志,2012,(9):531-538.

10 丁宁宁, 毛友生. T1期非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移规律及清扫方式研究进展[J]. 中国肺癌杂志,2015,(1):34-41.

11 陈东红. 非小细胞肺癌分期现状及进展[J]. 癌症进展,2009,(4):349-358.

12 Arai Y, Oishi K, Okada K, et al. [Prostatic adenocarcinoma: nodal involvement and prognosis of stage D1 patients][J]. Hinyokika Kiyo，1989,35(6):981-986.

13 Gail MH, Eagan RT, Feld R, et al. Prognostic factors in patients with resected stage Ⅰ non-small cell lung cancer. A report from the Lung Cancer Study Group[J]. Cancer，1984,54(9):1802-1813.