胸腔镜手术治疗食管癌合并贲门失弛缓症1例

孙超 陆世春 石维平 吕小夏

贲门失弛缓症为一种少见病，发病率约1/10万。该病是由食管神经肌肉功能障碍所致，临床表现为吞咽困难、食管反流、胸骨后疼痛不适等。贲门失弛缓症治疗不及时可有发生食管癌的潜在危险，发生率为1.7%～16.7%，可能与食管腔内长期有食物潴留致食管黏膜病变有关[1]。本院于2015年收治了1例贲门失弛缓症患者，现报道如下。

临床资料

患者：男性，51岁，进食后胸骨后疼痛20 d，伴反酸、嗳气。查体：营养中等，发育正常，浅表淋巴结未触及肿大，腹软，无压痛。胃镜检查示：食管鳞状细胞癌(距门齿24～26 cm菜花样隆起)。患者既往有贲门失弛缓症15年，未予内镜下治疗或外科手术治疗。上消化道钡餐检查示：食管中上段见后侧壁凸向腔内的充盈缺损，病灶直径约4 cm，余段食管扩张，食管内多量黏液滞留，符合贲门失弛缓症改变(图1)。胸部CT检查示：食管中上段腔内肿瘤，约39 mm×26 mm，食管管腔明显扩张(图2)。心电图、血常规、凝血常规及生化检查未见异常。术前1天下午留置胃管并予禁食，将胃管插至食管腔内，抽出黏稠液体约150 ml。后行胸腔镜下食管癌切除手术，支气管插管麻醉后，患者取左侧俯卧位，胸腔镜下手术游离食管肿瘤，清扫淋巴结，术中发现食管全程扩张，食管肿瘤位于气管隆突平面，无外侵；胸部操作完成后改为平卧位，腹部切口游离胃并制作管状胃，并经食管床拉至左颈部行食管胃端侧手工吻合。术后病理检查示：食管蕈伞型鳞状细胞癌Ⅱ级，侵及浅肌层，未见淋巴结转移。术后第2天鼻饲给予肠内营养，术后第5天造影检查示吻合口扩张约2 cm，幽门下行通畅，术后第7天拔除胃管及鼻饲管并给予流质，术后第9天顺利出院。

讨论

贲门失弛缓症好发部位为食管中段，其次为下段。对贲门失弛缓症患者治疗时应常规行胃镜检查以防食管癌存在的可能，并定期复查，以免延误诊断及治疗。

目前电视胸腔镜食管癌切除术得到不断推广并在部分医院作为食管癌切除的常规术式，与传统开放手术相比，胸腔镜手术具有创伤小、并发症少(尤其是肺部并发症少)等特点，同开放手术一样能够完成淋巴结清扫，达到肿瘤治疗的要求[2，3]。本例患者合并贲门失弛缓症，食管管腔扩张明显，从而增加了手术的显露难度。

图1 钡餐检查示贲门鸟嘴样改变及食管肿瘤充盈缺损

图2 CT检查示食管腔内肿瘤及扩张的食管

通过本例患者胸腔镜手术的成功经验，我们认为治疗要点包括：①在术前1天禁食后将胃管插至扩张的食管管腔内并予生理盐水冲洗抽吸，尽量保证扩张的食管在手术时处于空虚状态，有利于食管的解剖及游离。②手术过程中在行颈部吻合切开食管前，予生理盐水反复经胃管冲洗食管管腔，防止行食管胃吻合时潴留的食糜污染手术野，减少术后颈部切口的感染及吻合口瘘的发生。③建议行颈部吻合。因贲门失弛缓症患者食管吻合部位扩张明显，以及长期食物潴留的污染，可能会增加吻合口瘘的机会，而颈部吻合口瘘的致死风险远低于胸内吻合口瘘。

1 郭石平, 郑康. 贲门失弛缓症并发食管癌一例[J]. 肿瘤研究与临床, 2006,18(7):125-126.

2 张霓, 徐沁孜, 蔡奕欣, 等. 全胸腔镜食管癌外科治疗的手术模式及其演变[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2013, 29(6): 323-325, 357.

3 李京沛, 谭黎杰，王群，等.三切口食管癌根治术：胸腔镜与开放手术的回顾性研究[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2013, 29(6):339-341, 361.