使用硝酸甘油控制性降压对食管癌开胸术后胸腔引流量的影响

朱晓磊 朱自江 王文昊 庞瑶

控制性降压是利用药物或(和)麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，且短时间内血压可回升[1,2]，利于手术操作，减少术中出血量，主要用于血液供应丰富的组织和器官的手术、血管手术及围术期高血压的控制等。在实施控制性降压治疗时，对于药物的选择，多选用使用方便、见效快、不良反应小且有利于患者身体早日恢复的药物[3]。硝酸甘油可有效减低心脏负荷，治疗剂量可舒张动、静脉平滑肌，降低舒张压、收缩压和平均动脉压以达到降压的目的[4,5]。受术中控制性降压的启发，我科将硝酸甘油控制性降压用于食管癌及贲门癌术后胸腔积液的治疗，取得较好的临床效果，现将治疗体会总结如下。

对象与方法

一、 研究对象

1. 病例来源：以2015年3月—2017年4月首次就诊于甘肃省人民医院胸外科并行经左胸食管癌、贲门癌根治术的患者作为待选病例。病例纳入标准：①肝肾功能无异常；②无高血压既往史；③术中无额外创伤(如离断肋骨等)；④手术由同一组医师完成；⑤行经左胸食管癌、贲门癌根治术。最终有128例开胸患者符合要求，自愿参加本次研究并签署知情同意书。

2. 分组：将128例患者随机分为试验组和对照组，试验组的试验方案经临床试验机构伦理委员会审查通过。

(1) 试验组(n=64)：男性44例，女性20例；年龄36～69岁，中位年龄49岁；食管胸中段癌33例，食管胸下段癌21例，贲门癌10例；鳞癌44例，腺癌20例；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期25例，Ⅲ期39例。

(2) 对照组(n=64)：男性49例，女性15例；年龄39～71岁，中位年龄52岁；食管胸中段癌36例，食管胸下段癌15例，贲门癌13例；鳞癌39例，腺癌25例；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期28例，Ⅲ期36例。

二、 治疗方法

所有入组患者由同一组医师行经左胸食管癌、贲门癌根治术，手术结束常规关胸并放置胸腔闭式引流管。术后两组患者常规给予吸氧、动态血压监测、抗炎、补液等支持治疗。试验组患者术后使用硝酸甘油溶液微量泵泵入，行控制性降压；对照组未行硝酸甘油控制性降压。

1. 控制性降压

(1) 硝酸甘油配制方法：将硝酸甘油25 mg溶入35 ml 0.9%的氯化钠溶液中，因本药物与聚氯乙烯不相容，如用聚氯乙烯容器盛装，硝酸甘油会有明显的丢失，必须用玻璃或硬塑注射器配置。

(2) 给药方法：起始速度以2 ml/h微量泵泵入，一般以0.5 ml/h递增，由于本组患者个体差异较大，对该药敏感性不一，故输入速度无定值，应根据血压动态监测及时调节速度，要求在10～15 min内降至目标血压(90～100 mmHg/60～70 mmHg)[6](1mmHg=0.133 kPa)。

(3) 给药注意事项：①为保证给药的连续性和稳定性，应单独静脉通路给药，切勿使用三通与其他液体一同输入；其中，试验组患者术后48 h内动态调整硝酸甘油用量使血压严格控制在90～100 mmHg/60～70 mmHg范围内，对照组患者术后48 h内血压波动在110～148 mmHg/70～102 mmHg范围内[7]。②密切观察生命体征，给予持续吸氧以及血氧饱和度监测，定期抽动脉血进行血气分析，以便掌握患者氧饱和状态，及时预防低氧血症的发生。③由于硝酸甘油的扩血管作用，部分患者会出现头疼、头晕等现象，应及时调整药物的输入速度[8，9]。④术后患者应避免剧烈体位变动，多采用半卧位，这样既可以预防体位性低血压，又有利于胸腔积液的引流。

2. 数据收集:由指定护士统计每日胸腔引流量并计算胸腔引流总量，由主治医师计算拔管时间，每日12时后拔管患者则增加0.5 d。拔管指征：①胸水转为黄色液或淡血性液；②床旁胸片或胸片显示肺基本复张；③24 h胸腔引流量≤150 ml[2]。

三、 统计学方法

结 果

一、两组患者术前临床资料比较

试验组与对照组患者的年龄、性别以及肿瘤部位、病理类型和TNM分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 试验组和对照组临床资料比较 [n(%)]

二、两组患者术后胸腔引流量、拔管时间和住院时间比较

试验组患者术后第1、3、5、7、9天的胸腔引流量和胸腔引流总量均显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；试验组患者术后带管时间和住院时间均显著短于对照组，差异也有统计学意义(P<0.01)(表2)。

三、 两组患者术后并发症发生率比较

试验组和对照组患者术后主要并发症有肺不张、肺部感染、脓胸、乳糜胸、心律失常、声音嘶哑、吻合口瘘等，两组各种并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

指标试验组(n=64)对照组(n=64)χ2值P值胸腔引流量(ml) 第1天289±33302±362．1300．035 第3天242±38272±334．7690．01 第5天202±42254±376．0030．01 第7天184±32212±374．5790．01 第9天142±22170±325．7680．01 总引流量939±1341203±14610．6570．01带管时间(d)8．7±1．110．6±1．38．9260．01住院时间(d)9．5±1．211．2±2．45．0680．01

表3 试验组和对照组术后并发症发生率比较[n(%)]

讨 论

胸膜腔内负压是维持气体交换的重要条件。食管癌开胸术后，手术创伤可造成胸腔内渗血、渗液，以及气体进入胸腔，因肺受压弹性回缩而导致肺组织塌陷，故术后需在胸腔内放置引流管，以排出积液及气体，重建胸腔负压，使肺复张、缩小或消灭残腔，减少术后并发症。胸腔闭式引流术是利用负压吸引和重力引流的原理，将胸腔内的液体、气体等吸引排出体外，从而减轻胸腔内的压力和心肺组织的压迫，是开胸术后维持胸膜腔负压、促进肺扩张、恢复肺功能的重要措施，其目的是使术后胸腔内的血、液、气排出，并预防其反流，促进肺复张并预防各种发症的发生[10-12]。因此，胸腔闭式引流术是食管癌和贲门癌术后治疗的一个重要环节，采用有效、安全的胸腔闭式引流方法十分重要。

由于硝酸甘油可有效舒张动、静脉平滑肌，降低舒张压、收缩压和平均动脉压，达到减压的目的，从而减少术中及术后胸腔内的渗血、渗液，因此，对于减少食管癌、贲门癌术后胸腔引流量行控制性降压是一种新型、有效的治疗方法。在本研究中，试验组患者第1、3、5、7、9天的胸腔引流量及总胸腔引流量均较对照组明显减少，明显缩短了患者术后拔管时间和住院时间，促进患者早日康复，值得同行借鉴。但控制性降压为非生理状态，具有脑供血不足和脑缺氧[3,13,14]、低血压反应以及其他重要器官(如心、肾等)缺血、缺氧的潜在风险[15-18]，因此，必须加强生命体征及重要脏器功能的监测与维护。

为保证降压治疗安全实施，应注意以下几点：①注入硝酸甘油时必须严格遵循医嘱，主治医师应根据患者病情资料及时调整注入速度。②密切观注患者意识、肢体冷暖以及末梢循环的情况并且持续吸氧，定时检测血常规、生化及血气分析等指标，了解患者的氧饱和度以及肝、肾功能和电解质情况。③患者必须采用半低卧位，预防体位性低血压，有利于胸腔积液的引流，而且可以增加患者的舒适感，利于病情恢复。④为了准确观察尿量，应使用精密尿袋，保证尿量维持在30 ml/h，并准确记录出入量。试验组中有1 例患者12 h内尿量为200 ml，1例患者12 h内尿量为220 ml，在已补足血容量和排除尿管堵塞的前提下经静脉注射呋塞米20 mg 后，尿量增加至正常，其余患者均安全度过降压治疗。⑤当引流管引流液明显减少表明降压治疗有效，不必降压至更低水平以致影响重要脏器(如心、肾)的功能。有研究者[19,20]认为，硝酸甘油降压时以不低于基础血压的30%或是维持平均动脉压在50～65 mmHg水平，与本研究观念相同。

1 Das A, Chhaule S, Bhattacharya S, et al. Controlled hypotension in day care functional endoscopic sinus surgery: A comparison between esmolol and dexmedetomidine: A prospective, double-blind, and randomized study[J]. Saudi J Anaesth, 2016,10(3):276-282.

2 Bayram A, ülgey A, Günes I, et al. Comparison between magnesium sulfate and dexmedetomidine in controlled hypotension during functional endoscopic sinus surgery[J]. Rev Bras Anestesiol, 2015,65(1):61-67.

3 Modanlou Juibari H, Eftekharian HR, Arabion HR. Intravenous magnesium sulfate to deliberate hypotension and bleeding after bimaxillary orthognathic surgery; a randomized double-blind controlled trial[J]. J Dent (Shiraz), 2016,17(3 Suppl):276-282.

4 Hanada R,Yokomichi N,Kato C,et al.Efficacy and safety of reinfusion of concentrated ascitic fluid for malignant ascites:a concept-proof study[J]. Support Care Cancer, 2017, 1(1):1-9.

5 Maruhashi T, Kajikawa M, Nakashima A, et al. Nitroglycerine-induced vasodilation in coronary and brachial arteries in patients with suspected coronary artery disease[J]. Int J Cardiol, 2016,219:312-316

6 钱冬兰. 8 例胸外科术后出血患者应用硝酸甘油控制性降压的护理[J]. 护理学报, 2014, 21(21): 54-55.

7 Douma MJ, O’dochartaigh D, Corry A, et al. How intravenous nitroglycerine transit time from bag-to-bloodstream can be affected by infusion technique: a simulation study[J]. Emerg Med J, 2015,32(6):498-500

8 Bajwa SJ, Kaur J, Kulshrestha A, et al. Nitroglycerine, esmolol and dexmedetomidine for induced hypotension during functional endoscopic sinus surgery: a comparative evaluation[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2016,32(2):192-197.

9 Sahu MK, Das A, Malik V, et al. Comparison of levosimendan and nitroglycerine in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery[J]. Ann Card Anaesth. 2016,19(1):52-58.

10 Chen KN. Managing complications I: leaks, strictures, emptying, reflux, chylothorax[J]. J Thorac Dis, 2014,6(Suppl 3):S355-S363

11 林海平, 李萍, 池嘉昌, 等. 食管癌术后胸内吻合口瘘的精确引流[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(6): 577-580.

12 王志刚, 占向鸿, 狄冬梅, 等. 食管癌术后胸部瘘 32 例临床分析[J]. 江苏医药, 2016, 42(3): 332-333.

13 Boonmak S, Boonmak P, Laopaiboon M. Deliberate hypotension with propofol under anaesthesia for functional endoscopic sinus surgery (FESS)[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013,(6):CD006623.

14 Wittfeldt A, Jeppsson A, Gan LM. Effects of nitroglycerine on coronary flow velocity before and during adenosine provocation[J]. Cardiovasc Ultrasound. 2016 Dec 6;14(1):48.

15 Maruhashi T, Nakashima A, Kishimoto S, et al. Reduction in blood pressure improves impaired nitroglycerine-induced vasodilation in patients with essential hypertension[J]. Hypertens Res, 2015,38(12):862-868.

16 Derakhshan P, Karbasy SH, Bahador R. The effects of nitroglycerine on pain control during the propofol injection; a controlled, double-blinded, randomized clinical trial[J].Anesth Pain Med, 2015,5(3):e26141.

17 Jimenez-Cohl P, Vega S, Caceres R, et al. Comparison of the use of isoproterenol or nitroglycerine during the Tilt test[J]. Rev Med Chil, 2015,143(1):69-76.

18 Carl J, Tideman DA, Ravn S, et al. Intravenous infusion of nitroglycerine leads to increased permeability on dynamic contrast-enhanced MR imaging in pig brains[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2015,36(7):1288-1292.

19 Shander A, Javidroozi M. Strategies to reduce the use of blood products: a US perspective[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2012, 25(1): 50-58.

20 侯南丽, 袁莉, 刘爱杰, 等. 自体血液回收联合控制性降压减少输血及对脑组织氧合和乳酸代谢的影响[J]. 中华临床医师杂志(电子版)，2014，8(2)：205-210.