颈部入路切除胸上段食管非上皮源性肿瘤

郭旭峰 孙益峰 杨煜 叶波 李志刚

食管肿瘤分为上皮源性肿瘤及非上皮源性肿瘤两大类[1]。食管非上皮源性肿瘤(esophageal non-epithelial tumors，ENET)与食管癌相比较，发病率低。大多数ENET患者可以单纯行肿瘤切除而保留食管的完整性。发生于胸段食管的非上皮源性肿瘤以往多经胸部切口入路完成肿瘤的切除。然而，经胸手术无疑会造成不同程度的胸部肌肉、肋间神经的损伤，且需要术中萎陷一侧肺来保证手术视野的显露[2]。本手术组经单纯颈部切口完成3例胸中上段ENET切除术，避免了“小手术大创伤”的不利，现将技术经验交流如下。

资料与方法

一、 临床资料

1. 资料来源：回顾性分析上海交通大学附属胸科医院胸外科2016年7月—2017年3月间连续收治的3例经单一颈部切口完成胸上段ENET切除术患者的临床及病理资料(表1)。

2. 诊治过程：由于3例患者的临床症状、术前检查和手术方式基本相同，因此以患者1为例说明经颈部入路切除胸上段ENET的诊治过程。患者1：女性，59岁，因进食梗阻感来我院就诊。体格检查无特殊，既往病史无特殊。超声食管内镜提示食管距门齿19～23 cm处右侧壁黏膜下隆起，呈球形，黏膜良好。胸部增强CT提示胸上段食管肿物，食管造影提示主动脉弓水平食管充盈缺损，管腔狭窄(图1)。初步诊断：ENET可能。

二、 方法

1. 诊治策略。①鉴别诊断：包括食管癌、食管平滑肌瘤及纵隔肿瘤等；②手术指征：进食不畅，术前辅助检查提示食管黏膜下占位，良性非上皮源性肿瘤可能；③手术策略：左侧颈部入路胸段食管黏膜下肿物切除术(备右侧胸腔镜辅助)。

2. 手术方法：患者全身麻醉成功后，取仰卧位，肩背部垫高，头略向后仰转向右侧。取左侧胸锁乳突肌前缘切口，依次切开皮肤、皮下组织，沿左侧胸锁乳突肌前缘钝性分离向外牵开，在颈动脉鞘内侧暴露颈段食管，游离食管并用套袋牵拉，注意保护左侧喉返神经。尽可能向上牵拉食管并向下游离食管直至显露肿物。确认肿物来源于食管后，切开食管肌层，仔细分离出肿瘤并注意保护食管黏膜完整性。肌层间断缝合包盖裸露处食管黏膜，严密止血后常规关闭切口(图2)。

表1 3例食管非上皮源性肿瘤患者的临床资料

注：EUS(超声食管内镜)

图1 食管非上皮源性肿瘤患者的术前影像学检查结果。A. 食管镜；B. 胸部CT显示食管占位；C. 肿瘤下缘平主动脉弓水平；D. 食管造影

结 果

3例患者均采用单纯颈部切口完成胸上段ENET切除，食管黏膜完整，手术过程顺利。术后第1天复查胸部X线片提示两肺扩张良好，无胸腔积液、积气，纵隔影未见增宽，拔除胃管。患者生命体征平稳，无声嘶及食管瘘发生，术后第3～6天食管造影提示食管黏膜完整，术前食管充盈缺损消失，钡剂通过顺利。嘱患者进食流质2 d，大小便及体温均正常，康复出院。术后病理结果提示2例为食管神经鞘瘤，1例为平滑肌瘤，肿瘤质硬、包膜完整。

讨 论

与食管癌相比，ENET 较为少见，常见类型包括平滑肌瘤、神经鞘瘤、间质瘤等[1]。ENET起源于黏膜下，故而食管黏膜完好。术前难以准确判断肿瘤具体性质，需要依靠术后病理特别是免疫组织化学指标来明确[1]。这类肿瘤术前可经超声食管镜明确其起源部位。鉴于术前内镜下钳咬活检可能造成食管黏膜缺损破裂，术后容易出现瘘，所以对于怀疑为ENET的患者不建议术前活检[3]。

既往对于胸上段食管源性肿瘤多采用开胸或者胸腔镜技术经右胸入路完成手术，然而胸部切口离断胸壁肌肉及损伤肋间神经造成的术后疼痛以及胸腔手术麻醉技术高要求无疑是经胸入路的不足。对于高位的颈胸交界处ENET，单纯胸部切口处理肿瘤上极时也时常存在不便利之处，被迫附加颈部切口。

笔者尝试通过单纯颈部切口行胸上中段ENET切除，3例患者均顺利通过颈部入路完成手术。颈部入路切除胸上中段ENET的优势在于：保证胸膜腔完整性，手术创伤大大减少；患者恢复快、住院时间短；经济费用低。手术操作过程中应重点注意：①左侧胸锁乳突肌前缘切口暴露食管，套带牵拉，游离上提食管，注意保护双侧喉返神经；②分离肿瘤过程中注意保护食管黏膜；③完整切除肿瘤后仔细检查黏膜完整性，并用肌层或周围组织包盖。对于单纯颈部切口切除肿瘤困难的患者可联合胸腔镜胸部微创操作来完成。对一些肿瘤体积较大或可能与周围组织界限不清的胸上段肿瘤，附加胸骨劈开切口可能更加安全、有效。

图2 食管非上皮源性肿瘤患者颈部入路手术操作过程及术后食管造影。A. 游离食管暴露肿瘤；B. 保护食管黏膜完整性；C. 肿瘤标本；D. 术后第6天食管造影

综述所述，术前经食管超声内镜明确为胸上段ENET的患者，可以尝试颈部切口完成手术。然而，对于肿瘤与周围组织粘连紧密或者肿瘤位置非常低时不可强行暴力拖出肿物。此外，如果术中快速病理提示为食管癌，则需要果断改行标准食管癌根治手术。

1 Hamilton SR, Aaltonen LA. Pathology and genetics of tumours of the digestivesystem. WHO classification of tumours[M].Lyon: IARC Press, 2000: 62-65.

2 陈海泉, 周建华, 曹勇, 等.胸腔镜与 Muscle-Sparing 开胸肺叶切除术的临床比较[J].上海医学, 2006, 29(12): 855-857.

3 王云杰, 赵正源, 谷仲平, 等.食管平滑肌瘤的外科治疗[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2004, 20(5): 264-265.